腦卒中吞咽障礙患者1例康復(fù)護理體會

糜懿惠 林紅梅（通訊作者） 孫瑤華 王亞芹

（上海市第一康復(fù)醫(yī)院 上海 200090）

腦卒中吞咽障礙是由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或者雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損，或者吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)核性或核下性損害引起，大約57%～73%的患者發(fā)生吞咽困難[1]。吞咽障礙是腦卒中患者常見的癥狀，如得不到及時有效的護理治療，患者可因吞咽障礙發(fā)生吸入性肺炎，脫水和營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致卒中預(yù)后不良，嚴(yán)重者可因窒息而危及生命。近年來隨著對吞咽障礙檢測手段的逐步完善和臨床廣泛運用，加強了對康復(fù)護理的應(yīng)用。然而康復(fù)護理措施繁多，如何選擇合適的康復(fù)護理措施，合理安排康復(fù)訓(xùn)練時間，成為康復(fù)護理的關(guān)鍵。我科于2016年5月收治1例腦卒中吞咽障礙患者，在常規(guī)康復(fù)和球囊擴張術(shù)治療下，前后經(jīng)歷兩次拔除胃管，最終能正常進食，康復(fù)出院?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1.臨床資料

患者于2016年5月9日凌晨無明顯誘因下突發(fā)右側(cè)肢體活動不利，飲水嗆咳，隨后癥狀逐漸加重，頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，大小便失禁，隨即被家屬送往華山醫(yī)院，入院檢查頭顱MRA提示：右側(cè)大腦中動脈中度狹窄，MRI示：左側(cè)額頂、左腦室旁、左側(cè)島葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)海馬區(qū)急性腦梗腦萎縮。予以達比加群抗凝，依拉達奉清除自由基等治療后，患者病情穩(wěn)定，神志清，仍留有右側(cè)肢體活動不利，飲水嗆咳，為求進一步康復(fù)治療，門診以“腦梗塞”收入我院。予以查血球計數(shù)、CRP以明確感染情況；查D－二聚體以了解患者體內(nèi)有無溶血或血栓形成。查尿常規(guī)等，排除尿路感染。大便常規(guī)+OB，排除胃腸道出血。留置胃管期間，由于喂養(yǎng)不當(dāng)引發(fā)一次輕度吸入性肺炎，經(jīng)過健康教育、康復(fù)手法和食管擴張術(shù)后，首次拔除胃管成功，能經(jīng)口進食。但因患者康復(fù)項目多，每次用餐進食時間久，導(dǎo)致患者經(jīng)口進食入量不能滿足每日熱量需求，逐漸使其對進食形成消極狀態(tài)，只能重置胃管進食。后經(jīng)護理時機干預(yù)，與治療師協(xié)商，為患者重新調(diào)整康復(fù)時間，給予充分的進餐時間，2周后，患者再一次拔除胃管，進食順暢，康復(fù)出院。

2.風(fēng)險評估和措施

因腦卒中的吞咽障礙多為混合型吞咽障礙，主要表現(xiàn)為唇舌肌運動不協(xié)調(diào)，難以在口腔內(nèi)控制食物團，吞咽反射的誘發(fā)困難，因此吞咽障礙的發(fā)生可增加窒息、營養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命，故積極改善腦卒中患者的吞咽功能對于腦卒中患者的愈后有重要意義。臨床觀察或詢問患者在進食過程中發(fā)生嗆咳、食物殘留感及食后咳嗽，痰中混有食物等吞咽障礙的典型癥狀。臨床上針對不同的風(fēng)險，我們會有相應(yīng)的措施進行干預(yù)。

2.1 窒息的緊急處理

吞咽障礙患者進食時會因食團堵塞呼吸道或咽喉造成窒息。當(dāng)患者進食時突然出現(xiàn)呼吸困難、不能說話、唇甲發(fā)紺等現(xiàn)象時，看應(yīng)立即采用海姆立克急救法(He iml i ch’seme r gency)[2]施救。即搶救者用雙臂從背后環(huán)抱患者，一手握拳，拇指掌指關(guān)節(jié)頂住患者腹部正中臍上部位，另一手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊，直至異物被排出。

2.2 肺部感染的預(yù)防

2.2.1 飼管護理 吞咽困難患者在康復(fù)前期主要靠鼻飼管進行喂養(yǎng)，在飼管喂養(yǎng)過程中也會因操作不當(dāng)引起吸入性肺炎，在護理上應(yīng)當(dāng)注意掌握以下幾點：（1）鼻飼液的量，每次注入量控制在200～300ml之間，每隔2小時一次，每日6次，溫度控制在39～41℃。（2）做好飼管護理和家屬的宣教工作，喂養(yǎng)前確定胃管在胃內(nèi)，目前常采用的方法有三種，分別為：胃管回抽胃液的方法、把胃管末端置于水中，觀察有無氣泡逸出的方法、置聽診器于胃部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽診有無氣過水聲的方法。一般來說胃管回抽胃液的方法最方便而準(zhǔn)確。（3）飼管時速度應(yīng)緩慢以降低誤吸風(fēng)險，每注入完一針管后應(yīng)將胃管末端反折。（4）飼管并未完全消除誤吸的風(fēng)險，唾液的誤吸或反流仍會發(fā)生，及時清除或吸引多余的唾液，保證每天3次口腔護理[3]。

2.2.2 食物反流的護理 正常情況下，食管、胃賁門在不進食時為關(guān)閉狀態(tài)，不會發(fā)生反流。老年人由于食管解剖結(jié)構(gòu)改變，食管括約肌松弛，胃食管生理屏障減弱，易發(fā)生食物反流。[4]為了減少吞咽障礙鼻飼患者食物反流的發(fā)生，可采取如下安全宣教和護理措施：（1）鼻飼喂養(yǎng)前抬高床頭30～60°，使患者呈半坐位或坐位，靠食物的重力作用，鼻飼液進入胃，這樣咽喉、食管高于胃，可以有效的預(yù)防食物反流。（2）給有留置胃管的患者用記號筆做好標(biāo)記，標(biāo)記標(biāo)于固定胃管鼻貼下方，每日測量胃管的外留長度，一般正常范圍是45～55cm，即發(fā)際至劍突的距離，一旦發(fā)現(xiàn)外留長度超過正常范圍，先暫停喂養(yǎng)，立即匯報醫(yī)生給予處理后繼續(xù)喂養(yǎng)。（3）鼻飼結(jié)束后，宜保持半坐位或坐位30min以上，并且不宜進行翻身拍背，避免胃內(nèi)容物反流造成誤咽窒息。

2.2.3 營養(yǎng)不良的防治 營養(yǎng)不良是卒中患者常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。FOOD研究表明，營養(yǎng)不良是腦卒中患者預(yù)后欠佳的獨立危險因素，且此類患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率更高(如電解質(zhì)紊亂、肺炎等)[5]。因此我科在收治腦卒中伴有吞咽障礙患者，除了給予常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)液以外，還指導(dǎo)患者家屬根據(jù)患者個體情況，給予飲食指導(dǎo)。

2.3 康復(fù)評定、訓(xùn)練和治療

2.3.1 康復(fù)評定 在患者入院時先由康復(fù)?？谱o士做好各項康復(fù)評定工作，對吞咽障礙患者要進行洼田飲水試驗方法。[6]讓患者取坐位或半臥位30°，給予30ml溫開水，讓患者飲下，觀察飲水情況。將吞咽障礙分5級，1級：在5秒內(nèi)1次喝完，無嗆咳；2級：分2次以上喝完，無嗆咳；3級：能1次喝完，但有嗆咳；4級：分2次以上喝完，且有嗆咳；5級：明顯嗆咳，難以全部喝完。1級為正常，2級為可疑，3級以上為異常。通過評定，該患者洼田飲水試驗為4級。告知患者及家屬嚴(yán)重性，不能經(jīng)口飲水避免因喂養(yǎng)不當(dāng)，造成嗆咳。嗆咳是吞咽障礙的基本特征，一旦出現(xiàn)嗆咳，讓患者彎腰、頸前屈、身體前傾，通過咳嗽清潔氣道[7]視頻吞咽造影檢查(videonuoroscopic swallowing study，VFSS)是目前吞咽障礙評估中臨床最常用的儀器檢查方法，經(jīng)不斷改進已在全世界廣泛使用，成為檢測吞咽功能障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過二周的康復(fù)訓(xùn)練及治療，再次給予患者洼田飲水評定，患者由原來的3級升級至2級，即分2次以上喝完，無嗆咳，并進行吞咽造影。

受試者檢查前拔除胃管。檢查時取端坐位于X線機附帶踏板上，側(cè)對檢測板，頸頭部縱軸與踏板面垂直。窗位：能清晰觀察唇、硬腭、軟腭、咽后壁、環(huán)咽段、舌骨及部分頸椎。隨后，患者或家屬根據(jù)康復(fù)護士提示用注射器將食物置于患者舌頭中后部，蛋糕用勺子置入。分別吞咽1ml、3ml、5ml含鋇液體；3ml、5ml含鋇酸奶、1/4塊包鋇蛋糕，囑患者仔細聽醫(yī)生指令做吞咽動作，透視下采集以上吞咽過程。吞咽造影圖像采集以側(cè)位圖像為主，并采集部分正位圖像。受試者檢查后重置胃管，并透視證實胃管在胃中，常規(guī)查胸片。經(jīng)吞咽造影示，患者可行胃管拔除術(shù)。

2.3.2 吞咽康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練 冰刺激訓(xùn)練法：用自制紗布條做成長柄棒，冰箱制成冰棒后對其口腔、軟腭、咽喉壁進行刺激，誘發(fā)患者吞咽反射。面部肌肉訓(xùn)練法：患者可進行鼓腮、吹氣、空咀嚼動作。囑患者發(fā)“a、o”音。舌肌運動訓(xùn)練法，可囑患者做伸舌、抬舌、向左、向右、向下、卷舌、頂腭等運動，還可以讓患者進行舔牙齒運動，每日2～3次。屏氣-發(fā)聲運動法：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣，保持胸廓固定，聲門緊閉。后突然松手，大開聲門，進行呼氣。可以訓(xùn)練聲門閉鎖功能。如此反復(fù)4次深呼吸后，上身稍向前彎的同時強咳嗽兩三聲，咳嗽后恢復(fù)原位。平靜呼吸后，再將上身慢慢向前彎腰，再次咳嗽。通過有效咳嗽建立氣管防御反射，預(yù)防吸入性肺炎。

2.3.3 攝食指導(dǎo) 為患者創(chuàng)造一個安靜的攝食環(huán)境，選擇適合的餐具。由于患者右側(cè)肢體活動不利，只能選擇訓(xùn)練左手，考慮到左手用筷子不方便，讓患者先用湯匙進食，患者取半臥位，頭部偏向健側(cè)。首次進餐應(yīng)選擇容易粘稠不易松散的食物，提高患者對食物的興趣。每次攝食，先要控制攝食的入口量，以3～4ml開始，囑患者再反復(fù)吞咽幾次，也可喝一口適量的水，即可刺激誘發(fā)吞咽反射，又能去除咽部殘留的食物，每次進食后做好口腔清潔工作。

2.3.4 球囊擴張術(shù) 具國內(nèi)研究表明，球囊擴張術(shù)對改善患者的咽部收縮功能明顯有效，常規(guī)吞咽障礙治療方法對增進咽部收縮功能也有一定作用，但改善程度較球囊擴張術(shù)小。為保證患者進行球囊擴張術(shù)的安全性和有效性，術(shù)前由責(zé)任護士為患者測量生命體征和血壓，在正常范圍內(nèi)才能進行球囊擴張術(shù)，患者第一次進行球囊擴張術(shù)時，床位醫(yī)師告知其具體操作方法，注意事項等，并由責(zé)任護士陪同前往，當(dāng)操作過程中一旦發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、精神過度緊張等情況，應(yīng)暫停操作，安撫患者，稍作休息和調(diào)整后再次進行。

2.4 心理指導(dǎo)

因腦卒中患者伴隨肢體活動障礙，無法像以前一樣正常進食，又加上患者情緒急躁、易怒、消極，家屬對患者缺乏耐心等因素，吃不飽現(xiàn)象，造成患者拒絕完整進食情況。康復(fù)醫(yī)師為避免其發(fā)生營養(yǎng)不良，只能進行重置胃管，再次返回到鼻飼飲食狀態(tài)，其實應(yīng)盡量避免指責(zé)的言辭。護士應(yīng)為其制定護理方案，通過一些簡單的成功案例，開導(dǎo)患者。后通過與治療師溝通，為其調(diào)整治療時間。調(diào)整后，給予了患者充分得進餐時間后，患者原本緊張的心態(tài)也逐漸放松，進餐時再也沒有人去催促他，而是以鼓勵、表揚來取代。久而久之，患者進餐速度逐日增快，最終可以順利用餐飲水。

2.5 出院時狀況及指導(dǎo)

經(jīng)康復(fù)治療，出院時經(jīng)口進食糊狀食物無嗆咳，約500ml用時不到30分鐘，每日4餐。告知患者及家進食后應(yīng)做好口腔清潔，避免食物在口腔殘留導(dǎo)致的感染、齲齒、軟組織或牙齒的損傷、會引起疼痛、流涎，影響患者進食等問題。

3.小結(jié)

本例吞咽障礙患者前期得到了合適的康復(fù)措施護理，很快就能夠拔除胃管進口進食。但是由于康復(fù)治療時間的不合理性，讓病情反復(fù)，經(jīng)過調(diào)整后，最終康復(fù)。爭取每一頓的餐食患者都能很好的攝入，良好的飲食護理可以避免一系列并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。并在康復(fù)醫(yī)師、治療師、護士共同努力下，幫助患者早日恢復(fù)，達到爭取回歸社會的目的。

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