清熱滋腎法治療腎病綜合征

徐俊婷 張長明

（上海中醫藥大學附屬市中醫醫院 上海 靜安 200071）

1.現代醫學對腎病綜合征的認識

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是指多種腎臟病理損害所出現的大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血癥(血漿白蛋白＜30g/L)、高脂血癥和明顯水腫的一組臨床癥候群[1]。NS是一組有共同的臨床癥狀、生理病理特點、代謝變化規律和藥物治療規律的臨床癥候群。其中大量蛋白尿與低蛋白血癥為NS診斷的必要條件。NS分為原發性和繼發性兩大類，約75%的NS是由原發性腎小球疾病引起，另約25%為繼發性腎小球疾病引起，因此它并不是一個獨立的疾病。目前在NS的規范化治療中最成熟、最有經驗的首選藥物為糖皮質激素(glucocorticoid，GC)。

2.祖國醫學對腎病綜合征的認識

腎病綜合征屬于西醫診斷，在中醫文獻中未見此病名，按照NS的臨床表現與《黃帝內經》中有記述的“腎風”、“風水”類似。大多醫家把NS以“水腫”辯證，其發生與多種因素相關，如外感六淫邪氣、先天稟賦不足、飲食勞倦所傷等。諸多古代醫籍及醫家對本病進行了的論述?！端貑?水熱穴論》曰：“腎者至陰也，至陰者盛水也……腎者胃之關也；關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為腫”?！吨T病源候論》所云：“水病者，由脾腎虛故也”。說明臟腑功能失調是發病的重要內在條件，以腎脾為主?！毒霸廊珪?腫脹》云：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯是土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則上不制水而水反克，腎虛則水無所主而妄行。”說明了水腫的病位在肺、脾、腎，關鍵在腎?；静±碜兓癁榉问ㄕ{，脾失轉輸，腎失開闔，三焦氣化不利[2]。現代醫家在繼承祖國醫學的同時，結合臨床經驗，進一步提出了很多有特色的見解。

劉新祥[3]認為病機關鍵為“虛”，“壅”，“漏”?！疤摗笔前l病之本，見脾腎兩虛；“壅”是標實，見水、濕、瘀血停滯；“漏”指蛋白尿大量漏出。馬鴻斌教授[4]認為本病發病的主要因素為患者稟賦不足，年老體弱，久病體虛：或勞倦內傷，致肺、脾、腎功能受損，在臟腑虛損的基礎上，外感風邪、水濕、瘀血、濕熱等而發病，病因為本虛標實，治療應標本兼顧，扶正祛邪，其在臨床靈活運用疏風清熱法、健脾益氣法、清熱利濕法、補腎法、活血祛瘀法治療NS，取得了良好的治療效果。郭登洲教授[5]認為：隨著生活水平提高，人們平日或多食肥甘厚味、或傷于七情、或起居不節，且臨床對NS的治療以應用激素為主，更助內熱，從而使濕熱內郁、氣機不暢，三焦不利。因此認為NS濕熱證的基本病機為濕熱內郁，阻滯三焦。

3.現代醫學對糖皮質激素的認識

現代醫學研究認為GC是治療NS的基本藥物。GC是產生于腎上腺皮質束狀帶的一種內源性激素，而NS患者在治療期需要長時間大劑量地服用外源性GC，激素可通過長反饋抑制促腎上腺皮質激素(ACTH)的合成與分泌，更甚至造成腎上腺皮質功能萎縮，分泌功能停止[6]，導致下丘腦一垂體一腎上腺皮質軸(HPA)系統功能紊亂，抑制腎上腺皮質分泌功能，造成內源性皮質醇水平的下降，而血清皮質醇水平的持續降低可造成神經-內分泌-免疫調節紊亂，其主要表現為糖類、蛋白質、脂類、水、電解質代謝紊亂及免疫力低下所引起的一系列不良反應[7]?，F階段西醫對GC毒副反應的預防與治療常規分為兩個方面：一是強調規范使用GC，二是對于治療過程出現的毒副作用積極對癥處理。

在使用糖皮質激素治療NS的開始階段，成年人強的松首始劑量為每天1mg/kg，但最多每天不宜超過80mg，并且以凌晨頓服為最佳，這樣才與激素分泌的晝夜規律性相吻合，從而減輕應用激素的不良反應。在此階段激素使用的劑量要足夠，才能誘導NS迅速緩解，而且激素療程需要保證用足8周，才能保證療效和減少NS的復發，且降低不良反應的發生時。但患者使用大劑量的激素會出現腎陰虛火旺的表現，諸如：口咽干燥、頭暈耳鳴、五心煩熱、腰酸腿痛、舌質紅、脈象沉細，此時辨證論治給予患者滋陰降火的中藥，使患者癥狀減輕，能夠堅持用藥，同時還能顯著提高療效，縮短治療療程[8]。許多中醫醫家認為激素的藥性偏陽，歸于腎經，性同“少火”同時又具有“壯火”的副作用。故滋陰瀉火法應當貫穿于應用激素的全過程，故宜用養陰清熱、滋陰降火治療，以減輕大劑量激素引起的陰虛火旺之證[9]。在臨床實踐中認真觀察病人的用藥反應[10]能逐步體會到激素的性質是屬于純陽之品，進入人體后逐漸形成真陰虛虧而真陽受限全過程。在這種認識的基礎上擬定出本證的治療應以滋養腎陰法為主。從養陰求陽著手，圍繞滋陰清熱補腎大法。務必使腎之陰陽達到動態中的平衡。朱笑飛等[11]認為激素是腎病綜合征首選藥物，激素的使用要遵循“起始量足，緩慢減量，維持要長”的原則，激素對NS有著良好的臨床療效，但其所帶來的副作用也是比較大的，如果NS患者在激素治療的同時配合中醫辨證施治，不但可以減輕甚至消除副作用的產生，還可以保證激素的順利使用，控制反跳，防止復發，提高激素的療效。

4.清熱滋腎法對糖皮質激素副作用的臨床療效

宋媛媛[12]認為以中醫分階段辨證施治對激素治療腎病綜合征有良好的相輔相成作用。她將病例隨機分為治療組和對照組各30例，治療組在對照組的基礎上加用中藥滋陰解毒方。觀察治療4周后的臨床療效。治療組和對照組臨床療效差異有統計學意義（P＜0.O5）。由此可知中西醫結合治療NS可以提高臨床療效，減輕激素的副作用，減輕尿蛋白，調整皮質醇水平。

冼木森[13]選擇15例均為采用激素標準療程治療8周后，尿蛋白轉陰，減量則復發的患者。采用滋陰活血兼清熱利濕法，治療總有效率為80%。研究結果表明，將中西醫治療方法有機結合起來，既能提高臨床療效，又能最大限度地減少腎病綜合征的復發，降低激素副作用。

蘆廣萍[14]在治療NS時，采用中西醫結合的治療方法，在激素治療的同時，予以中藥輔助治療3O例，對照組單純西醫治療：常規強的松lmg／(kg?d)或細胞毒藥物、利尿、調脂、抗凝、對癥支持治療，治療組在此基礎上予以滋陰降火生津中藥（擬方為：生地、枸杞、女貞子、肥知母、玉竹、墨旱蓮。）輔佐治療，取得較滿意效果，兩組間有顯著性差異，P＜0.05。

劉建民等[15]將100例成年女性NS患者隨機分為治療組與對照組各50例，對照組給予常規西醫治療；觀察組在常規西醫治療基礎上予滋陰益氣中藥治療。連續治療8周后，治療組患者持續緩解率為88.0%，對照組持續緩解率為56.0%，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。根據研究認為滋陰益氣中藥可有效降低成年女性腎病綜合征的復發率，提高臨床療效，控制反跳。

嚴安[16]將全部病例隨機分為兩組：治療組52例，對照組5l例中，對照組予強的松lmg／kg／d，每晨8時頓服；環磷酰胺0.6靜滴，每2周連續2天使用，每日1次卡托普利12.5mg，每日3次；潘生丁50～l00mg，每日3次。治療組在對照組治療方法的基礎上，加用自擬清熱化濕劑。治療12周后尿蛋白轉陰為緩解，蛋白未能轉陰者為未緩解。經卡方檢驗P＜0.05，兩組緩解率有顯著性差異，治療組緩解率優于對照組。

劉向萍[17]研究發現在開始時以大劑量沖擊或中劑量激素治療NS時，由于大劑量激素的應用，會引起醫源性腎上腺皮質功能亢進，此時以滋陰降火法為主，配合大補陰丸加減治療，可減輕大劑量激素所致陰虛火旺之癥，緩解患者的不良反應。

因此，我們認為在激素的使用治療過程中分階段辯證使用中藥是治療NS患者的理想方法。

5.問題與展望

腎病綜合征屬于免疫相關疾病，目前西醫治療主要以依靠糖皮質激素控制疾病的進展為主聯合降脂、抗凝、消腫等對癥治療，但眾所周知糖皮質激素副作用大且在撤藥過程中易出現疾病反復等情況，尤其在大劑量糖皮質激素使用的早期，患者容易出現大量副作用，給患者及家屬帶來身體和精神的雙重折磨，影響治療效果。如此時根據患者的疾病特點，予以清熱滋腎中醫中藥的辨證論治，不但可以使激素的毒副作用降低或消除，并且可以保證激素的順利使用，同時在降低尿蛋白，升高血漿蛋白，調脂，改善患者臨床癥狀等方面較單一的西醫治療有顯著優勢。中醫中藥所具有的全方位、多靶點、多途徑的特點，使中西醫結合治療更能起到增效減毒之功效。還可以使患者生活質量提升，使疾病進展減慢。綜上所述，運用清熱滋腎法治療腎病綜合征具有一定的優勢，不但能更大限度地發揮激素的有效作用，還能克服激素的不良發應、副作用、并發癥，兩者相輔相成，已經取得了顯著的臨床療效。但值得注意的是現階段中醫對NS的研究大多數只停留在臨床療效的觀察上，缺乏對藥物作用機制的深入研究。今后應更多地利用現代技術對NS的病理機制進行探索，以期進一步加強中藥作用機制的研究。中醫藥對治療NS有極強的靈活性和個體差異，在NS的治療中，采用現代醫學的相關治療方法結合中醫藥治療，通過辨證論治和專方專藥相結合，更好地延緩NS進展，控制蛋白尿，改善腎臟功能，為患者減輕病痛帶來希望，在治療腎病綜合征中有著廣闊的前景。

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