2例重癥中暑患者救治分析

楊增強

（中鐵一局西安中心醫院 急診科 陜西 西安 710054）

2016年8月14—15日，我院急診科共救治2例重癥中暑患者，由于搶救及時、措施有力，患者病情得到控制后，轉入住院繼續治療，現將2例患者救治過程進行總結。

一般資料：2例患者均為男性，均有在室外高熱環境下工作或者活動（發病當日室外體溫在38℃左右）。第一例患者52歲，為農民工，在高熱環境下施工，意識喪失后半小時到院。既往體健；第二例為85歲，為退休人員，在高熱環境下長時間活動，意識模糊4小時后由“120”送入院，既往有“高血壓”病史。

臨床表現：（1）意識障礙：第一例呈深昏迷狀態，角膜反射消失；第二例呈昏睡狀態，角膜反射存在。2例患者均有：雙側瞳孔針尖樣大小、直接、間接對光反射消失；（2）高熱：第一例42℃為超高熱，第二例40℃為高熱；（3）汗少：皮膚干燥、潮紅；（4）低血壓：第一例80/40mmHg，第二例110/60mmHg；（5）呼吸淺快：2例呼吸頻率在25次左右；（6）脈搏細弱，次數：第一例170次/分，第二例37次/分；（7）心電圖：第一例為竇性心動過速，第二例為交界性逸波、房早二聯律、三聯律。（8）生化檢查：轉氨酶均輕度升高、低鉀；（9）頭顱CT：無腦出血征象。

急診檢查：血、尿常規、電解質、血糖、腎功能、心肌酶譜、凝血四項、心電圖、頭顱CT。

急診治療：（1）一般處理 迅速將患者安置到有空調制冷的搶救室、脫掉衣褲，吸氧、建立靜脈通道補液（生理鹽水、平衡鹽、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液、葡萄糖、氯化鉀）。第一例低血壓患者，最初3小時平均補充1000ml等張晶體溶液；（2）迅速體外降溫：在頭頂部周圍放置用毛巾包裹的冰塊、冰袋降溫、用15℃冷水反復擦拭皮膚、使室溫在25℃以下；（3）對癥處理：吸氧，保持呼吸道通暢，防止誤吸；適量補液，心功能差者不宜過快；糾正水電解質紊亂和酸堿失衡；待血壓平穩后腦水腫者給予脫水治療，質子泵抑制劑預防應激性潰瘍并上消化道出血。

治療結果：經過快速降溫、對癥治療等急救救治，第一例患者意識由深昏迷轉為淺昏迷，瞳孔等大等圓，直徑約2.5cm左右，有對光反射，并出現呻吟，體溫降至39℃，脈搏為120次/分、血壓100/60mmHg，留置導尿約1500ml，尿液清亮。呼吸均勻，19次/分；第二例患者意識由昏睡轉為清醒，瞳孔等大等圓，直徑約3cm左右，有對光反射，體溫38℃，脈搏75次/分，心電圖為竇性心律，血壓135/70mmHg，病情平穩后住院治療。

病情分析：（1）2例患者都有在炎熱夏季環境下勞動或活動，并出現意識障礙首先考慮中暑。2例患者都存在意識障礙（雖然程度不同）、高熱、汗少、瞳孔小、低血壓，呼吸淺快急促，但在脈搏、心電圖上表現上差異很大。可能和第二例患者發病后4小時內才到醫院救治有關，在四小時內患者在家口服補充涼開水約2000ml，稀釋了血液，使體溫上升減緩、減少了脫水，但是老年患者機體代償能力差、單純飲水不能糾正因大汗引起的高滲性脫水、且內環境、電解質紊亂惡化，加上中暑對機體細胞直接損傷，引起酶變性、線粒體功能障礙、細胞膜穩定性喪失和有氧代謝途徑中斷，反映到心臟電生理及傳導系統，主要是竇房結、房室結功能抑制，出現緩慢型心律失常：交界性逸波、房早二聯律、三聯律，心率37次/分。經過補充晶體溶液及對癥治療后恢復到竇性心律，心率75次/分。（2）中暑的發病機制是由于高溫環境引起體溫調節中樞功能障礙，汗腺功能衰竭，水電解質平衡失調所致的疾病。病因是在高熱環境或烈日暴曬下從事一定時間的勞動、活動且無足夠的防暑降溫措施，或濕度高、通風不良時，易發生中暑。中暑分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病，三種情況可順序發展，也可交叉重疊。根據在炎熱夏季環境下勞動、生活時，出現高熱伴意識障礙首先考慮中暑。熱射病需要與腦炎、中毒性肺炎、有機磷中毒、菌痢、瘧疾等鑒別；熱痙攣需與其他引起的肌肉痙攣的疾病相鑒別；熱衰竭需與低血糖及其它引起低血容量的疾病鑒別。（3）中暑的治療：中暑類型和病因不同，但基本治療措施相同。①降溫治療 快速降溫是治療的基礎，迅速降溫決定愈后。通過在頭頂部周圍放置用毛巾包裹的冰塊、冰袋降溫、用15℃冷水反復擦拭皮膚、使室溫在25℃以下等處理，體溫可迅速下降。對無虛脫者目前迅速降溫的金標準是冷水浸浴或冰水浸浴。②對癥處理：吸氧，保持呼吸道通暢，防止誤吸；適量補液，心功能差者不宜過快；糾正水電解質紊亂和酸堿失衡；待血壓平穩后腦水腫者給予脫水治療，質子泵抑制劑預防應激性潰瘍并上消化道出血。

討論：中暑是由于長時間在高溫或炎熱環境中暴露或進行體力活動，導致體溫調節機制紊亂，體溫超過調定點水平而引起的一組癥候群。國內有學者表示，對于機體有一定不適感的人群應盡量避免參加高強度的體外訓練或活動，以免增加中暑的發病率[1]。一旦中暑，患者除了高熱、皮膚干燥外，還可能伴有口渴、頭痛、頭昏、多汗、食欲減退及惡心嘔吐等一系列癥狀表現，特別是重癥中暑者，甚至可能繼發多器官功能障礙綜合征（MODS），大大增加患者病死的風險[2]。

陶紅等[3]研究稱，有將近50%的重癥中暑患者體溫≥40℃，體溫越高，且持續時間越長，患者越容易發生中樞神經細胞凋亡、橫紋肌溶解癥、肝細胞壞死及腎功能衰竭等并發癥。因此，針對重癥中暑的臨床救治，應在確診后迅速給予體外降溫，同時對癥給予吸氧、補液、脫水及糾正水電解質失衡等一系列處理，以促使患者的生命體征盡早恢復平穩，加快意識的恢復。本文中，2例患者均在證實為重癥中暑后及時接受急診救治，患者病情恢復良好，且均轉入住院進行后續治療，搶救效果較令人滿意。

綜上所述，重癥中暑患者的病情較危重，及時、規范的急診救治有利于控制患者病情，促進其意識的恢復，值得推薦。

[1]宋新華，陳愷，李彩虹.重癥中暑患者的救治效果觀察[J].吉林醫學，2016，37(5):1207-1208.

[2]侯斌，濮雪華，繆小莉.重癥中暑患者救治體會[J].現代醫藥衛生，2013，29(2):194-195.

[3]陶紅，張立新.重癥中暑20例臨床治療分析[J].安徽醫藥，2014，12(11):2142-2143.