進展期胃癌術后循環式腹腔熱灌注化療的護理體會

林濱濱，盛華英

（浙江省腫瘤醫院，浙江 杭州 310022）

胃癌是最常見惡性腫瘤之一，世界范圍內其發病率位居惡性腫瘤第四位[1]，臨床缺乏特異性表現且進展迅速，5%～20%的患者就診時已發生腹膜轉移[2]，超過50%的患者根治性切除術后出現腹膜轉移[3]。胃癌腹膜轉移傳統治療預后差，中位生存期一般不超過6個月[4]。研究表明，腹腔內游離癌細胞是導致胃癌根治術后腹腔種植轉移的主要原因[5]，腹腔熱灌注化療（HIPEC）可有效預防胃癌術后腹膜復發，延長患者的生存期[6]。本院自2015年1月起，對進展期胃癌根治術后采用早期循環式腹腔熱灌注化療，取得較好療效，并在護理上積累了豐富的經驗，現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2015年1月-2017年6月本院住院的進展期胃癌33例為觀察對象，其中男24例，女 9 例，年齡 32-72 歲，平均（54.4±5.3）歲。 入組患者均經臨床、術前胃鏡、病理證實為胃腺癌[7]，CT提示腫瘤浸潤深度為T3-T4，伴或不伴淋巴結轉移，均行標準的胃癌根治術（D2淋巴結清掃）。

1.2 循環式腹腔熱灌注化療 標準胃癌D2根治術畢，于上腹腔的左、右膈下及盆腔兩側交叉置入4根灌注管，其中上腹腔2根為進水管，盆腔2根為出水管?；颊叻祷夭》浚瑢㈨樸K60mg/m2+0.9%氯化鈉注射液3000mL加入腹腔熱灌注化療專用袋內，啟動腹腔熱灌注化療設備（BR-TRG-c型體腔熱灌注治療系統，廣州保瑞醫療技術有限公司）進行腹腔熱灌注，設定入水溫度43℃，灌注速度400～600mL/min，持續循環60分鐘。整個灌注過程中密切監測體溫、呼吸、心率、疼痛以及腹脹情況。

2 結果

33例術后體溫 （38.3±1.7）℃，下床活動時間（3.3±1.2）天，住院時間（8.5±2.3）天；術后出現腹腔感染1例、腸粘連梗阻2例、切口裂開1例，余無其他嚴重并發癥。全部病例隨訪至出院后1個月，均未出現腹腔出血、吻合口瘺或死亡情況。

3 護理

3.1 常規護理 （1）心理疏導：術前向患者仔細講解腹脹、局部疼痛、體溫升高、出汗等腹腔熱灌注化療存在的不良反應，讓患者對該治療措施有基本的認識，緩解其緊張和焦慮情緒。（2）環境準備：病房安排寬敞、安靜、溫度適宜、光線柔和的單人間，床墊以松軟材料為宜，并備2-3個靠枕墊于腰部、胭窩、跟膝后，幫助患者在治療中放松肌肉，良好配合體位變動要求，并在治療過程中播放輕松、柔和的輕音樂，幫助舒緩情緒。（3）疼痛護理：除外常規硬膜外止痛，于熱循環前15分鐘靜脈注射選擇性COX-2抑制劑（帕瑞昔布鈉）40mg。整個熱循環過程中用VAS標準[8]進行疼痛評分，評分3分以下，按前次劑量繼續硬膜外止痛，≥4分者追加一次止痛劑量。（4）出汗護理：腹腔熱灌注化療可致體溫升高，部分可有出汗較多表現，因此在熱循環關注化療前更換吸水性好、質地柔軟的棉質病服，并備1-2套以便及時更換。囑家屬使用吸水性好的毛巾，及時翻身和擦拭體表出汗、受壓的部位，并及時更換床單。整個治療過程中要密切觀察體溫、心率、血壓、尿量和口干程度，及時靜脈補液，定期濕潤口腔。（5）發熱護理：治療期間患者體溫可有不同程度的升高，如體溫＜38.5℃，持續2～3小時，無需特殊處理；對體溫≥38.5℃者適當予物理降溫，一般不使用藥物降溫，避免激素類藥物的使用。在發熱期間，加強基礎護理，如口腔護理、皮膚護理等以減少并發癥。

3.2 循環式腹腔熱灌注化療護理 循環式腹腔熱灌注化療護理的要點：（1）適當體位：灌注液需均勻彌散于腹膜腔內，不留死腔。在熱循環開始之前，臨床醫生根據腹部CT確定灌注管的具體位置，一般采取頭側抬高10°仰臥位，并不時協助患者作小幅度的左、右側臥，確保灌注液從上腹腔灌注后均勻彌散于整個腹腔，然后經盆腔引流管引出。（2）暢通熱療管：熱療管的通暢是腹腔灌注液均勻彌散的關鍵，也是維持精準控溫的前提條件。四根腹腔熱療管在原有縫線固定的基礎上于距腹壁出口4～6cm處加用3M膠固定，以避免牽拉、扭曲、脫落。在進行熱循環時，間斷擠壓各循環管，如有較多絮狀物從出水管引出，應及時清理以免堵塞。如進水后發現腹部局部隆起，或局部明顯脹痛，考慮進水管埋置過深進入局部死腔，須及時調整進水管的位置；在循環管內無絮狀樣物堵塞而出現該情況則提示出水管腹腔內的側孔被腸管覆蓋，可通過改變體位幫助引流通暢，此外還可適當拔出循環管，甚至可以通過互換進水／出水管來保持各循環管的通暢。（3）精準溫度控制：一般灌注液的溫度需要控制在43℃，＜42℃則失去了熱療抗腫瘤作用，＞44℃并持續1小時，則可引起不可逆的腸壞死。在循環式熱灌注過程中，要密切監視進水和出水溫度，溫度過高往往與出水管不通暢有關，須及時處理，若處理后進水溫度仍偏高，需要強行停止加熱裝置。

3.3 并發癥的預防

3.3.1 出血 循環式腹腔熱灌注是對腹腔的持續沖洗，可能會增加線節、可吸收夾的脫落，可增加腹腔出血的風險。因此在熱循環過程中，灌注速度不宜過快，流速維持400～600mL/min，并需密切觀察出水管灌注液的顏色、性狀，同時密切監視心率、血壓等生命體征。顏色較淡的血性引流液一般考慮為術中殘存的腹腔內積血，可在密切監護下繼續治療。如出現較深的血性沖洗液體，應立刻停止治療，做好生命體征監測、開放靜脈通路、行急診血常規、生化、凝血功能檢查，并備血，遵醫囑給予止血藥物；如腹腔引流血性液＜100mL/h，且生命體征平穩，可通過輸血、輸注止血藥等保守治療，并密切監測生命體征，保持引流管的通暢，不定期地擠捏引流管，及時清理引流管內的血凝塊，記錄每小時腹腔引流液的量和性狀，監測血常規的變化，并做好隨時急診手術的準備。

3.3.2 腸粘連、腸梗阻 由于化療藥物的局部刺激作用和熱灌注潛在腸管熱損傷的不良反應，可增加腸粘連、腸梗阻的風險。為預防該類并發癥，首先要精準控制循環灌注液溫度，避免溫度過高；其次應結合康復外科理念，鼓勵、協助患者早期下床活動，可在循環式熱灌注化療結束后第二天下床，術后早期進食流質，以促進腸道功能的及時恢復，減少腸粘連的發生。本組33例中有2例出現腸粘連后梗阻，采取禁食、胃腸減壓、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂等綜合措施后，腸管復通。

3.3.3 切口裂開 循環式腹腔熱灌注化療，在腹腔內循環的液體量可多達2000～2500mL，增加腹腔內壓力，切口裂開風險相應增加。因此行熱循環灌注治療時，外束松緊度適宜的腹帶，平時要避免劇烈咳嗽、用力解大便、劇烈翻身，囑患者咳嗽時示意醫護人員或家屬，將雙手撫在切口的兩側進行保護，下床活動需要攙扶，避免患者自己突發用力。保持出水管的通暢，避免堵塞。密切觀察切口敷料的情況，如切口處有較多淡血性液體滲出，提示切口裂開可能。本組1例術后第8天腹壁切口裂開，再行手術治療后治愈。

3.3.4 腹腔感染 由于循環式腹腔熱灌注化療過程中持續地對腹腔內的一些炎性滲出液、壞死組織進行沖洗、過濾，腹腔內感染的發生率較低。實際操作時仍需嚴格無菌操作，在連接或脫開腹腔熱療管與循環加熱管時，接口部位應嚴格消毒，并保證內、外循環系統的獨立性和密閉性。本組1例出現腹腔感染，并形成腹腔膿腫，行膿腫切開引流術后治愈。

3.3.5 化療不良反應 由于循環式腹腔熱灌注化療是局部化療的一種，熱循環時腹腔內化療藥物濃度較高，隨著熱循環的結束，腹腔內的藥物也隨之減少，經腹膜吸收者較少，全身化療藥物濃度減低，全身不良反應也相應減少，但還是要注意一些化療藥物的特異性毒副作用，比如順鉑（DDP）的腎臟毒性，紫衫醇的過敏反應。循環式腹腔熱灌注化療后要定期復查血生化、血常規，記錄24小時尿量，以便早期發現不良反應。

4 小結

進展期胃癌總體治療效果不佳，D2根治術是進展期胃癌的主要治療方法，約50%的胃癌患者術后發生腹膜轉移。對于進展期胃癌根治術后存在高危腹膜復發風險患者，如彌漫型、存在漿膜浸潤或腹水細胞學陽性者，HIPEC作為輔助治療可有潛在生存獲益，因此做好循環式腹腔熱灌注化療護理配合對于胃癌術后預防腹膜轉移有非常重要的作用。