急性腹主動脈騎跨栓11例診治分析

屠敏民，徐金夫，楊志新

（紹興第二醫院，浙江 紹興 312000）

腹主動脈騎跨栓 （Aorta saddle embolism，ASE）為血管外科少見疾病，起病急驟，進展迅速，致殘致死率均非常高[1]。近來，臨床對ASE認知有所提高，早期診斷、盡早Fogarty導管取栓、連續性血液凈化以及合理應用小腿筋膜切開，其治療成功率明顯提高[2]。本文回顧性分析本院收治的11例ASE的臨床資料，并復習相關文獻資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月-2017年6月本院收治急性腹主動脈騎跨栓共11例，男7例，女4例；年齡 46-91 歲，平均（69.3±12.6）歲，發病時間2～75 小時，平均（15.5±19.9）小時，其中＜8 小時 6例，8～24 小時 3 例，24～72 小時 1 例，＞72 小時 1例。既往有房顫史者（包括風心病、冠心病所致）8例，陳舊性心肌梗死史者1例，無特殊病史者2例。所有患者均為急性起病，其中10例以突發下肢疼痛、蒼白發涼為首發表現，1例以下腹部及腰背部墜脹不適為首發癥狀，后出現下肢持續疼痛。查體可見患者雙側股動脈搏動消失、皮膚蒼白，皮溫降低；出現下肢青紫發紺4例，肢體麻痹及肌肉僵硬2例，雙小腿及足部變黑壞疽1例；合并胸悶氣促2例，少尿3例。9例行腹主動脈B超檢查，可見腹主動脈下段低回聲團塊，多普勒下血流信號消失；4例行急診CTA檢查，顯示腹主動脈下段及雙側髂動脈起始段呈騎跨狀充盈缺損。術前監測血常規、腎功能、電解質、BNP，其中BNP升高5例，腎功能異常3例，血鉀升高2例。

1.2 診斷與治療 11例經B超或者急診CTA檢查明確ASE后，均予以低分子肝素針皮下注射抗凝治療，5000IU，12小時/次。其中1例女性高齡（91歲）患者家屬考慮相關風險后放棄手術治療，繼續采用先前劑量低分子肝素針抗凝，前列地爾針10μg，2次/d靜脈滴注擴血管，并聯合利尿、護肝、預防性抗感染以及下肢保暖等保守治療。其余病例均采用雙股動脈切開Fogarty導管取栓術，其中3例局部麻醉，7例全身麻醉。其中2例術前已有肢體麻痹及肌肉僵硬，同時行雙側小腿肌筋膜切開減壓術，1例手術時伴雙下肢壞疽，取栓同時行雙側膝上截肢術。術后有3例配合使用連續性血液凈化（CBP）治療。

2 結果

非手術患者1例保守治療5天后出現雙側小腿壞疽，繼發腎衰、高鉀血癥合并肝功能衰竭后死亡。手術治療患者中有1例術后出現腎、肺、心等臟器功能衰竭，并于術后9天死于多臟器功能衰竭；余9例存活，存活率81.8%（9/11）。存活患者中3例出現不同程度腎功能不全，其中2例經CBP等治療后緩解，1例發展為慢性腎功能衰竭。另有2例術后出現骨筋膜室綜合征，經切開減張等處理仍有1例行單側截肢，保肢率為83.3%（15/18）。有1例術后出現右側足跟處麻木，予彌可保片營養神經半年，1年后隨訪麻木有所改善，但未完全緩解。

3 討論

腹主動脈騎跨栓典型的臨床表現為突然出現的肢體疼痛、蒼白、無脈、麻木、運動障礙和皮溫降低 ，即“6P”癥狀，本病累及雙下肢，阻塞平面高，范圍大，出現較早肢體壞疽。血栓形成由心臟來源較為常見，原發疾病前3位分別為房顫、冠心病以及風心病[3]。一般腹主動脈及雙下肢動脈B超或動脈CTA可用于診斷ASE。前者操作簡便且無創傷，可行床邊檢查，適用于生命體征不穩定或已有腎功能不全者。但對于病情允許、腎功能尚可的患者，CTA或DSA造影能夠更直觀地反映血栓的位置以及范圍，同時可判斷是否累及腸系膜動脈或腎動脈，觀察雙側髂動脈扭曲情況。此外CTA或DSA也有助于本病與Lerehe綜合征、主動脈夾層引起的下肢缺血現象相鑒別[4]。

抗凝、溶栓等非手術措施在治療組可以防止血栓的蔓延及遠端動脈繼發的血栓形成，但不能作為主要治療手段[2]。手術是唯一可以治愈本病的方法，早期實施手術可提高患者成活率及保肢率[5]。本組11例中，8小時內接受手術者均存活，且保肢成功；3例8～24小時內就診者繼發CRF 1例，3例中僅1例1側下肢截肢，1例遺留足跟處麻木，可能與缺血時間較長導致神經損傷有關；＞24小時就診者2例，1例雙側下肢截肢，1例死亡。傳統的手術方法為腹主動脈切開取栓，自1963年Fogarty球囊導管問世以來，雙側股動脈切開取栓已成為ASE最經典的手術方式[6]。有條件的醫院可在雜交手術室或DSA室進行，取栓同時可觀察手術效果及遠端流出道情況。血管切開部位盡量選擇股總動脈，此處管腔較粗，可避免縫合后動脈狹窄。取栓操作需輕柔，尤其發病時間較長者，此時血栓與周圍管壁已有部分黏連，粗暴操作可導致內膜損傷，誘發新鮮血栓形成。如取栓后近端噴血不佳，需考慮殘存血栓，可重復操作，但不建議過度頻繁取栓，一般以單側2-3次為佳。宋同勛等[7]認為，經雙側股動脈同時取栓效果優于每側分次取栓，單側取栓時存在把血栓擠入對側可能。近端取栓成功后應同時向遠端至少取栓1次，避免存在遠端血栓脫落或繼發血栓形成。開放血流前可向遠端注射尿激酶25～50萬單位及肝素稀釋液，同時靜脈快速滴注碳酸氫鈉、地塞米松等藥物。有學者建議，開放動脈血流之前需要常規阻斷股靜脈，用穿刺針每側放股靜脈血200～300mL，以減少毒素吸收[5]，本組尚未進行此操作。取栓后部分患者由于血管痙攣等因素，當天不能觸及足背動脈搏動，但足趾末梢血氧飽和度明顯改善。

術后常見的并發癥為肢體壞死、肌病腎病代謝綜合征（MNMS）、小腿骨筋膜室綜合征。相關處理如下：（1）肢體壞死。由于缺血缺氧時間過長，血管內血栓廣泛形成，肌肉等組織已發生不可逆損傷所致。預計無法存活的肢體不應等待截肢平面出現，須果斷膝上截肢。（2）MNMS。為引起患者死亡的最常見原因，它是由于大量肌紅蛋白及代謝產物進入全身血液循環，阻塞腎小管及對腎小管毒性致腎小管損傷而引起，盡早恢復血流或者去除壞死病灶是減少MNMS的關鍵，術中靜脈放血、減少有毒代謝產物進入體循環，早期堿化尿液、糾正高血鉀等電解質紊亂、利尿等措施均可有效避免MNMS的發生。近年來，連續性血液凈化 （cont inuous blood purification，CBP）的應用在MNMS的治療中發揮重要的作用，CBP為高通量透析，連續性、非選擇性的清除體內過度生成的肌紅蛋白、促炎和抗炎介質、氧自由基、鉀離子等，從而有效保護腎等臟器[8]。本組2例通過CBP有效改善了腎功能，但CBP費用昂貴，限制了其廣泛應用。（3）小腿骨筋膜室綜合征。由病變肢體重新恢復血供后受損細胞水腫加重導致。術后應加強觀察下肢皮溫、皮色及腫脹、水泡、足背動脈搏動等情況，發現肢體肌張力較高時，因積極行小腿筋膜切開減壓；如術前已出現肢體麻痹、肌肉僵硬等情況，可術中同時行筋膜切開減壓。

綜上，腹主動脈騎跨栓為血管外科較為兇險的一類疾病，早期診斷、盡早手術是治療的關鍵。術中對雙下肢缺血情況的準確判斷、處理，術后積極預防及治療肌病腎病代謝綜合征或骨筋膜室綜合征等并發癥，合理應用CBP和小腿筋膜切開術，可有效提高生存率及保肢率。