320排螺旋CT冠脈成像診斷心肌橋-壁冠狀動脈126例

田萍，徐萬里，鄭屹峰

（湖州市中心醫院，浙江 湖州 313000）

心肌橋-壁冠狀動脈是一種較普遍的先天性冠狀動脈變異。當冠狀動脈主干或分支的某段位于心肌纖維中時，被淺層心肌所覆蓋，覆蓋于該段冠狀動脈上的心肌束稱為“心肌橋”[1]，位于心肌橋下的冠狀動脈稱為“壁冠狀動脈”[2]。之前，心肌橋被認為是一種解剖上的變異，對人體無明顯危害。但是近年來隨著多排螺旋CT冠狀動脈造影的廣泛應用，心肌橋-壁冠狀動脈檢出率明顯升高，并且發現其能引起冠狀動脈粥樣硬化、心律失常及猝死。本文旨在探討320排螺旋CT對心肌橋-壁冠狀動脈的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月-2018年1月在本院應用320排螺旋CT進行冠狀動脈造影檢查且選擇圖像質量較好的心肌橋-壁冠狀動脈126例（同期因冠心病及胸痛行320排螺旋CT進行冠狀動脈造影檢查患者369例），男69例，女57例，年齡 36-86 歲，平均（58.7±8.6）歲；9 例臨床癥狀明顯，表現為胸痛、胸悶、心前區不適或心律不齊等。

1.2 掃描及圖像后處理 檢查前禁食4～6小時，掃描前進行呼吸訓練，常規測量心率，對靜息心率＞80次/min的患者給予倍他樂克25～50mg控制心率至 60～75次/min。采用 Toshiba 320排 CT（Aquilion One動態容積CT）掃描儀。患者采用仰臥位，雙臂上舉位于頭兩側，連接心電導聯線，采用雙筒注射器，經肘靜脈注入造影劑 （優維顯，370mg/mL）約50～60mL，速率 6mL/s，后續注入 20～40mL 生理鹽水沖洗。掃描范圍為氣管隆突下10～15mm至心尖部下10mm。掃描參數：管電壓100～120kV，管電流300～450mA，層厚 0.5mm，間距 0.5mm。 視野（FOV）180～220mm，每次掃描時間 0.35～0.40秒。圖像傳入工作站后采用Basic Vitrea 2軟件進行圖像后處理，均行容積再現（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）。患者接受心電門控冠狀動脈成像掃描方案[3]。根據心肌橋的深淺程度分為表淺型心肌橋 （淺層心肌纖維包繞部分冠狀動脈，曲面重建圖像上呈“C”形包繞）和縱深型心肌橋 （深層的心肌纖維將冠狀動脈完全包裹，曲面重建圖像上呈“O”形包繞）。

2 結果

2.1 心肌橋-壁冠狀動脈檢出情況 共檢出126例心肌橋-壁冠狀動脈患者，其中位于左前降支108例（85.7%），左回旋支 8例（6.3%）、右冠狀動脈4例（3.2%），對角支6例（4.8%）。其中心肌橋近端見冠脈斑塊26例（圖1），年齡45-82歲。32例心肌橋-壁冠狀動脈管腔顯示不同程度的狹窄。詳見表1。

2.2 心肌橋-壁冠狀動脈測量 126例心肌橋-壁冠狀動脈的長度為（16.8±5.2）mm，厚度為（1.6±0.5）mm。壁冠狀動脈完全被心肌纖維包繞者（縱深型）39例（圖1-2），部分被心肌纖維包繞者（表淺型）87 例（圖 3）。

3 討論

心肌橋-壁冠狀動脈是一種先天性冠狀動脈生理解剖位置變異現象，具體發生原因尚未明確。曾有不少學者認為心肌橋-壁冠狀動脈是一種良性解剖變異，但近年來陸續報道心肌橋-壁冠狀動脈會不同程度地減少心肌血流灌注，導致心肌缺血、嚴重心律失常、猝死等。國內外學者研究發現，心肌橋-壁冠狀動脈近端血管更容易發生動脈粥樣硬化，且心肌橋厚度和舒張壓迫程度與動脈粥樣硬化均有關[4]，并已證實心肌橋是壁冠狀動脈粥樣斑塊形成的獨立因素[5]。殷敏敏等[6]研究認為心肌橋的位置、深度與壁內段冠狀動脈舒張中期受壓情況有直接關系，心肌橋越深，壁冠狀動脈受壓就越明顯，出現心肌缺血的機率就越高。心肌橋被認為是誘發心臟急性病變的主要危險因素，嚴重時可引起心源性猝死，為了降低患者的病死率，心肌橋-壁冠狀動脈的診斷及評價尤為重要。

320排螺旋CT在心肌橋-壁冠狀動脈診斷上具有以下獨特的優勢：（1）掃描速度快，圖像質量佳，非常適合有心臟病、心率快或者配合欠佳的患者；（2）可以通過曲面重建、容積再現、最大密度投影、多平面重建及多方位成像觀察心肌橋-壁冠狀動脈與鄰近心肌的關系；（3）可清晰顯示心肌橋的形狀，能夠較精準地測量心肌橋-壁冠狀動脈長度、深度、狹窄程度，分析心肌橋近端冠狀動脈壁硬化情況，評價管腔狹窄程度[7]。

心肌橋常見部位為左前降支，以中段最為多見，本組126例心肌橋-壁冠狀動脈中，108例位于左前降支（中段73例，遠段35例），左回旋支及對角支14例，右冠狀動脈4例。大多數心肌橋為單發，也可多發，多發的心肌橋主要位于同一血管的不同節段或者不同的冠狀動脈分支。心肌橋的長度和厚度與其冠狀動脈狹窄及心肌供血密切相關。根據心肌橋的深淺程度將其分為表淺型心肌橋和縱深型心肌橋，其中表淺型心肌橋是指淺層心肌纖維包繞部分冠狀動脈，曲面重建圖像上呈“C”形包繞，心肌橋對壁冠狀動脈僅有輕微的壓迫，一般不會引起心肌缺血等臨床癥狀。本組心肌橋長度為（16.8±5.2）mm，厚度為（1.6±0.5）mm，以表淺型居多（87 例），占 78.0%，與關長旭等[8]的研究報道結果相近。縱深型心肌橋容易受心臟搏動的影響，對冠狀動脈有較大的壓迫性，可引起心肌供血不足、心絞痛、心律失常等較嚴重的臨床癥狀，容易誘發心肌缺血事件[9]，甚至猝死。本組39例為縱深型心肌橋，心肌橋厚度大于2mm，其中19例心肌橋厚度甚至超過5mm；32例縱深型心肌橋-壁冠狀動脈管腔顯示不同程度狹窄，曲面重建圖像上心肌纖維呈“O”形包繞冠狀動脈，被包繞的冠狀動脈相對周圍冠狀動脈明顯狹窄，其中9例臨床癥狀明顯，表現為胸痛、胸悶、心前區不適或心律不齊等癥狀，冠狀動脈曲面重建顯示壁冠狀動脈局部狹窄達70%。320排螺旋CT檢查及后處理技術可清晰顯示心肌橋對血管的包裹狀態、狹窄程度及粥樣斑塊情況，對臨床診斷及治療具有重要價值。26例心肌橋近端見冠狀動脈斑塊，其形成機制可能與心肌橋近端冠脈血流動力學變化有關。國內外學者研究發現心肌橋是壁冠狀動脈粥樣斑塊形成的獨立因素[5]。Ding等[10]對心肌橋-壁冠狀動脈模擬裝置研究發現，心肌橋壓迫導致近端的壁冠狀動脈血流動力學異常，血流紊亂，誘發近端血管應切力改變，導致血管內膜損傷，動脈壁的介質層彈性纖維受損和分解，膠原纖維增生，導致血管壁松弛而形成動脈粥樣硬化。

通過介紹126例心肌橋-壁冠狀動脈患者320排螺旋CT檢查的影像學表現，認為320排螺旋CT對于檢出心肌橋-壁冠狀動脈具有較高的應用價值，是一種快速、有效及無創的檢查技術，值得臨床推廣。