51例食管粘膜下隆起病變臨床分析

趙光飛

（廣元市中醫院消化內科 四川 廣元 628000）

1.臨床資料和方法

1.1 一般資料

51例食管粘膜下隆起病變患者中，男性患者為18例，女性患者為33例，最小年齡為33歲，最大年齡為63歲，平均43.5歲。主要臨床癥狀有：10例燒心，2例吞咽梗阻，5例反酸，2例胸骨后疼痛，上腹痛15例，上腹脹滿22例。51例患者均符合以下標準：（1）常規內鏡檢查符合食管粘膜下病變的特點，大小在0．5～1.5cm。（2）超聲內鏡檢查剔除無回聲病灶及外壓病灶。（3）患者均為良性病變

1.2 器械和方法

使用OLYMPUS．260型胃鏡進行常規檢查。使用OLYMPUS UM-2R型進行超聲胃鏡檢查，將超聲頻率設置為12MHz。ERBE-200型為高頻電發生器的類型。患者的行常規內鏡檢查后，發現食管粘膜下隆起病變，隨后患者應即行超聲胃鏡檢查，如符合以上條件者，應制定合適的手術方案，確定手術日期。術后均行“全瘤”病理活檢，必要時行免疫組化檢查。

1.3 療效觀察

術后隨訪采用OLYMPUS 260型胃鏡及超聲胃鏡，隨訪時間3～24個月，中位隨訪時間12個月，觀察切除創面愈合情況及有無復發。

2.結果

本組食管粘膜下隆起性病變，位于中段者為47.06%（24/51），位于下段者為35.29%（18/51），位于上段者17.65%（9/51），提示食管粘膜下隆起病變多位于食管的中下段，上段較為少見。。超聲內鏡提示病灶來源于粘膜肌層、粘膜下層43例，來源于固有肌層8例，針對存在隆起性病變的患者，采用“全瘤”活檢進行檢查。病理結果顯示平滑肌瘤43例，間質瘤3例，脂肪瘤3例，神經纖維瘤2例。本組51例粘膜下隆起性病變中，平滑肌瘤占84.31%（43/51），間質瘤占5.88%（3/51），提示平滑肌瘤是食管粘膜下隆起最為常見的病變，其次為間質瘤以及脂肪瘤，改結論與國內外報道高度符合。

術中發生2例單純性皮下氣腫及1例胃鏡下可見穿孔，經禁食、制酸及抗感染治療48～72小時后癥狀消失；5例術后出現胸痛癥狀，經抑酸等治療均在12～48h內癥狀消失，無1例發生遲發性術后出血、食管穿孔及食管狹窄的嚴重并發癥。3～24個月隨訪，隨訪期內未見腫瘤殘留或復發病例。

3.討論

食管粘膜下病變是指來自食管粘膜層以下以及食管管壁正常組織發生結構異常的癥狀，包括平滑肌瘤、間質瘤、食管囊腫、食管血管瘤、食管脂肪瘤、食管神經源性腫瘤等。食管血管瘤及食管囊腫常無需治療，因此本組病例不包括食管血管瘤及食管囊腫。

臨床治療中，傳統的治療方案多為外科手術治療，但是該種治療方式存在較大的創傷性，由于食管解剖位置的特殊性，手術治療需要將胸腔切開，因此存在較大的風險，并且治療費用較高，不利于患者預后。動態隨訪觀察是治療小型病灶的主要手段，該種治療方式能夠對患者造成較大的心理陰影，并造成極大的生活不便。隨著微創技術在臨床中不斷發展，內鏡治療消化道粘膜下病變，在臨床中得到廣泛應用，該種治療方式具有創傷小，安全性高，醫療費用低等特點。隨著病程的進展，食管粘膜下隆起病變可逐漸發展，進而能夠對患者的正常進食產生影響，并出現食管梗阻、出血等較為嚴重的并發癥，殘余病灶復發及多發癌的異時性發生，是患者經內鏡治療后的主要問題，因此，行內鏡治療后患者應定期復查[1]。

根據回聲高低，脂肪瘤的超聲征象為粘膜下層的高回聲病灶；平滑肌瘤、間質瘤以及神經源性腫瘤的超聲內鏡聲像圖均表現為低回聲的病灶。神經源性腫瘤分為來源于周圍神經的神經纖維瘤和神經鞘瘤，發生于食管者罕見，臨床上無明顯癥狀，少數可有吞咽不適，超聲表現為來源于第三、四層的低回聲腫物，內部回聲不均，邊界不規則[2]，食管神經源性腫瘤的惡變率一般為2.0%～3.0%，懷疑此病時，因積極手術切出[3]，本組2例神經纖維瘤均無明顯臨床癥狀，超聲提示來源于固有肌層低回聲，約1.0×0.6厘米及0.8×0.6厘米，病理檢查見食管纖維結締組織增生，伴鈣化結節形成，結合免疫組化符合神經纖維瘤。予以建立隧道后完整切除瘤體，術中、術后均無并發癥發生，半年后復查病灶無殘留及復發。

本組43例來源于粘膜肌層、下層的病變，病變直徑0.4～1.5厘米，其中直徑0.5～0.8厘米28例，因病灶小，注水后影響觀察，采用直接圈套后切除、鈦夾縫合的方法；15例直徑0.8～1.5厘米例采取注水隆起后圈套切除、鈦夾縫合的方法，本組43例均無并發癥發生。

有關文獻報道對直徑小于2.0厘米的食管平滑肌瘤可采取內鏡下電切除的方法[4]。本組對8例來源固有肌層的病變，直徑約0.5～1.5厘米，均行ESTD術，并作全瘤切除，其中2例發生單純皮下氣腫，1例出現術中可見穿孔，均保守治療后恢復。8例患者均未發生氣胸，無術后隧道內出血，6～12月隨訪未見病灶殘留及復發。傳統ESD術切除來源于固有肌層的粘膜下腫瘤可能會需要全層切除，這樣就會導致穿孔的發生，雖然大部分穿孔內鏡下可以修補，但有時內鏡下很難達到完全修補的目的，導致消化道漏及胸腹膜炎的發生。內鏡粘膜下隧道腫瘤剝離術（ESTD）是近年來新發展的一種微創和高難度的手術治療方式，因其保留了正常粘膜可以覆蓋創面，大大減少了穿孔風險，具有損傷小，切除精度高的特點，是一種治療食管固有肌層來源的粘膜下腫瘤的安全可行的方法[5]。