腹型過敏性紫癜1例誤診報道

戴青青，徐宏偉

（紹興第二醫院，浙江 紹興 312000）

過敏性紫癜（Henoch-Schonlein purprua，HSP）是由致敏原引起的變態反應性炎癥，常見于兒童和青少年，偶見于成年人。HSP典型的臨床癥狀為皮膚紫癜，可出現皮疹、關節痛、水泡、皮膚潰瘍及腹痛，實驗室檢查血小板計數和功能正常。以腹痛為表現的HSP較易誤診、漏診。本例回顧性分析1例以腹部疼痛為首發癥狀的HSP臨床資料，探討腹型過敏性紫癜的臨床特點。

1 病例介紹

患者 女，28歲，未婚。因“上腹痛2天”于2018年3月25日就診。2天前清晨出現腹痛，呈劍突下持續性隱痛，后疼痛轉移至左上腹，無放射狀及牽涉痛，偶感惡心，未嘔吐，至當地社區衛生服務中心就診，診斷考慮急性胃炎，給予抗感染、抑酸及解痙治療2天后病情無緩解，上腹部疼痛逐漸加重，遂至本院就診。既往無藥物、食物過敏史，無高血壓、糖尿病史，無病毒性肝炎、結核病等傳染病史。入院查體：體溫36.4℃，血壓125/85mmHg，脈搏65次/min，呼吸22次/min；神志清，全身皮膚未見明顯黃染，無水腫及瘀點瘀斑，心率齊，各瓣膜聽診區未及雜音，兩肺未聞及干濕性啰音；腹平軟，未及包塊，左上腹壓痛，無反跳痛及肌衛，肝脾肋下未及，Murphy 征（-），Grey-Turner征（-），Cullen 征（-），雙腎區無叩擊痛，移濁（-），腸鳴音 2-3次/min，麥氏點無壓痛。上腹部CT示：胰腺稍飽滿，部分周圍滲出；部分胃壁偏厚，十二指腸憩室可能；宮腔積液，雙側附件區囊腫可能；盆腔積液。血常規、電解質、腎功能、血凝常規未見異常。血淀粉酶208U/L（參考范圍0～200 U/L），尿淀粉酶283 U/L（參考范圍0～300U/L）。診斷為急性胰腺炎，給予禁食、胃腸減壓，藥物予泮托拉唑40mg，2次/d，靜脈滴注抑酸；生長抑素3mg，每12小時1次，持續泵入抑制胰腺酶原分泌；加貝酯0.3g，1次/d，靜脈滴注抑制胰酶原活化；丹參粉針800mg，1次/d，靜脈滴注改善微循環，同時給予液體復蘇、維持水電解質平衡等綜合治療。3天后腹痛癥狀無緩解。查體：體溫37.0℃，血壓128/80mmHg，脈搏 60次/min，呼吸 20次/min；心肺聽診無異常，后背及左乳房下片狀紫癜，腹平，臍周及劍突下壓痛，無反跳痛及肌衛，肝脾肋下未及，Murphy 征（-），Grey-Turner征（-），Cullen 征（-），雙腎區叩痛陰性，移濁陰性。復查血淀粉酶221U/L，尿淀粉酶313U/L，復查血常規及生化指標未見異常。婦科彩超考慮子宮肌瘤可能，未見雙卵巢明顯異常。雙踝關節毛細血管脆性試驗陽性。查尿常規紅細胞（+）、蛋白（+）、管型。大便隱血（+）。胃鏡示胃竇及十二指腸球部出血性炎癥。胃鏡活檢病理：胃竇標本白細胞碎裂性毛細血管炎，血管壁膠原纖維腫脹和壞死，中性粒細胞浸潤，周圍有散在核碎片；間質水腫，有漿液性滲出，可見滲出的紅細胞；內皮細胞腫脹，可有血栓形成。綜合病史特點及檢查結果，診斷考慮“腹型紫癜”。隨即停用急性胰腺炎相關藥物，予維生素C 3.0g，地塞米松10mg+10%葡萄糖酸鈣10mL，1次/d，靜脈注射5分鐘；枸氯雷他定8.8mg，1次/d，口服抗過敏。更換治療方案后當日下午無明顯腹痛，1周后復查胃鏡發現胃、十二指腸球部出血性炎癥消失。復查胃鏡活檢病理：胃竇標本毛細血管結構完整，周圍無細胞滲出；毛細血管內無血栓形成。出院后繼續口服強的松、左西替利嗪及維生素C等藥物。出院4周后電話隨訪恢復良好，無明顯異常。

2 討論

HSP是由致敏原誘發的抗原抗體免疫復合物沉積于毛細血管壁引起的變態反應疾病，累及皮膚、關節及內臟等多部位毛細血管。歐洲風濕聯合會和兒科風濕學會2006年修訂的HSP診斷標準[1]認為，患者出現明顯的紫癜皮疹，且合并彌漫性腹痛、皮膚等組織活檢顯示存在以IgA為主的沉積物，或任何關節出現的急性關節炎或關節痛癥狀，或出現腎臟受損表現可確診本病。以腹痛為首發癥狀就診的HSP患者容易被誤診為急腹癥，耽誤病情。本例因腹痛入院，四肢無特征性皮疹，CT、實驗室檢查均考慮胰腺炎可能，經藥物治療無效后、復查消化內鏡見胃黏膜及十二指腸黏膜出血性炎癥，最終確診為腹型過敏性紫癜。

腹部CT對腹型過敏性紫癜的診斷有一定的參考價值，孫斌等[2]研究認為，腹型過敏性紫癜CT特征表現為：胃、十二指腸和（或）小腸、結腸局部腸管節段性水腫增厚與盆腔少量積液。臨床上易習慣性思維，且與影像科缺乏溝通。本例CT檢查見胰腺周圍滲出，發現胃壁局限性增厚，結合血淀粉酶升高，故初步考慮胰腺炎而誤診?；仡櫹嚓P資料分析，本例CT見胰周滲出表現系免疫復合物在胰腺毛細血管床沉積，引起局灶性微血管炎，胰腺微循環障礙，繼而誘發胰腺局灶水腫、滲出，部分腺泡損壞導致胰液外滲。與常見病因，如膽道梗阻、酒精、高甘油三酯血癥等所引起的急性胰腺炎不同，本例胰腺局部損害及自身消化程度較輕[3]，淀粉酶僅輕度升高。

經抗過敏治療后本例腹痛癥狀很快緩解，復查內鏡胃十二指腸黏膜下出血灶消失。作者認為，對于急性腹痛患者，除結合實驗室、影像學檢查外，采集病史也較為關鍵，應詳細詢問有無過敏體質、過敏原接觸史，仔細查體，及時進行CT、內鏡檢查以明確診斷。