1例有機磷中毒患者并發中間綜合征的救治報告

王小平 何運勝

（梓潼縣中醫院 四川 綿陽 622150）

重癥有機磷農藥中毒是急診科、內科比較常見的急危重癥，具有起病急、病情發展迅速、人體吸收快、藥物毒性大等特點，可以造成嚴重的神經功能紊亂和呼吸功能障礙，如不及時搶救則會導致患者短時間內死亡[1]。而對于這一類患者，救治成功的關鍵是給予及時有效的治療措施。本院于2016年12月收治了1例合并精神癥狀的特殊有機磷中毒患者，采取了全麻下行胃造瘺洗胃術、氣管切開以及呼吸機等多項支持治療，期間患者病情變化兇險，經歷中間綜合征的救治后患者康復出院。

中間綜合征：常發生于急性有機磷中毒恢復后1～4天，臨床表現頸屈肌、第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經支配的肌肉、肢體近側肌和呼吸機癱瘓，嚴重發生呼吸衰竭死亡[2-3]。其發生機制與乙酰膽堿長期受抑制，影響神經肌肉接頭處突觸后功能有關。現將該病例的救治過程進行報告分析。

1.病例回顧

患者，男，54歲因“自服“辛硫磷”約200ml后出現嘔吐、煩躁2小時。”于2016年12月30日15時54分入院。患者因“自服“辛硫磷”約200ml后出現嘔吐、煩躁2小時。”入院。主要病史：于中午1時許飲酒后在不明原因下自服“辛硫磷”約200ml后出現嘔吐，嘔吐胃內容物，伴刺激性氣味，煩躁，家屬立即給予肥皂水催吐，患者嘔出少許刺激性氣味的胃內容物，出現呼吸急促，而后立即將患者送至我院急診，急診以“有機磷農藥中毒”入院。病人精神狀態：嗜睡，無二便失禁。

查體：呈譫妄狀態，瞳孔等大形圓，直徑約0.15cm，對光反射靈敏，胸廓對稱，無畸形，胸壁靜脈無曲張，無胸骨壓痛，呼吸運動正常，觸覺語顫正常，未觸及胸膜摩擦感；雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音。于15:45插胃管進行洗胃，同時立即給予阿托品注射液5mg iv、氯解磷定1g iv、安定注射液10mg iv、09%氯化鈉注射液 1000ml ivgtt 60滴/分、呋塞米40mg iv，同時給予安置尿管；16:15 0.9% 氯化鈉注射液500ml ivgtt 60滴/分、阿托品注射液5mg iv；由于患者胃中食物殘渣堵塞胃管，拔出胃管后重新插入，患者極度煩躁不配合，于16:25 安定注射液10mg iv；16:45阿托品注射液5mg iv、氯解磷定1g iv；患者胃中食物殘渣堵塞胃管，拔出胃管后重新插入，患者煩躁不配合自行拔出胃管，于16:50碳酸氫鈉注射液100ml ivgtt 40滴/分；17:10患者面色潮紅、皮膚干燥、瞳孔擴大、肺部啰音減少逐漸達到阿托品化，但患者由于患者拔出胃管后多次經鼻、口腔插管均失敗且胃內容物反復堵塞胃管，洗胃不徹底，為贏得搶救時間、徹底洗胃。經多方會診后建議行胃造瘺洗胃術，經予家屬溝通，家屬同意并簽相關知情同意書。

入院診斷：中醫診斷:中毒（毒邪內閉）西醫診斷：（1）有機磷農藥中毒（2）酒精中毒（3）胃造瘺洗胃術后（4）中毒性腦病（5）中毒性心肌損害（6）吸入性肺炎（7）低蛋白血癥（8）咽喉潰瘍（9）高脂血癥。

2.診療經過

于2016年12月30日17:50至21:48在全麻下行本院首列胃造瘺洗胃術，術中見大量塊狀食糜、聞及大量刺鼻農藥味。給予等滲生理鹽水33000ml反復、多次、間隙沖洗胃腔，至沖洗液無色、無味。術后送入本院ICU給予（1）繼續抗膽堿藥阿托品對癥及復能藥物解磷定解毒，以及抗感染、維持內環境穩定、促進毒物排泄等治療；（2）輸注新鮮冰凍血漿補充膽堿酯酶數量及糾正低蛋白血癥；（3）布地奈德霧化吸入減輕咽喉部粘膜水腫；（4）持續冰帽降低腦代謝、保護腦細胞；（5）反復清洗口腔、全身皮膚及胃造瘺管防止二次吸收中毒；（6）嚴密觀察病情變化，加強交接班。患者有機磷農藥中毒診斷成立，膽堿酯酶數量：428U/L；膽堿脂酶活力：15活力單位。征得家屬同意后給予多次輸注新鮮冰凍血漿補充膽堿酯酶。病情逐漸好轉于術后第2天順利停用呼吸機、拔出氣管導管，病情穩定，多次監測膽堿酯酶數量上升至：770U/L；膽堿脂酶活力：25活力單位，故停用復能劑。

患者于2017年1月9日（病程第13天）開始出現陣發性昏迷，中間清醒期呼吸平穩，言語清晰，四肢活動自如，生命體征穩定，昏迷時間長短不一，昏迷時伴有眼球震顫，伴有多汗，給予納洛酮等對癥治療后均能改善。追問病史：患者既往有活動及進餐時突發意識喪失、全身木僵或出現幻聽、幻視、動作重復累贅，或出現模仿已故家人口吻交流，共計3～4次。綜上所訴患者目前意識改變不排除精神類疾患，建議精神科醫師會診。患者于2017年1月11日10:00左右開始出現持續性昏迷、昏迷程度加深。患者于2017年1月11日21:18突然出現呼吸驟停，血氧飽和度下降至50%，口唇發紺，心率37次/分，血壓60/29mmHg，立即予連接呼吸機機械通氣，阿托品針1mg iv、腎上腺素針1mg iv，0.9% NS 250ml+多巴胺針100mg快滴，患者心率仍波動于30～40次/分，立即分別予腎上腺素針共計3mg，患者出現室顫，立即予利多卡因針100mg iv、電擊除顫、甘露醇125ml iv、碳酸氫鈉針50ml等搶救治療，患者于約21:45出現心率恢復竇性波動于120～130次/分之間，血壓波動于150～160/70～80mmHg之間，血氧飽和度維持于93%以上，瞳孔恢復約0.1cm，對光反射遲鈍，雙肺聞及少許濕羅音，搶救治療有效。并查肝功、腎功、血糖、電解質、膽堿酯酶活力+數量，血氣分析。經積極搶救治療后患者意識恢復，呼吸機輔助呼吸血氧飽和度維持于96%以上，心率波動于100～120次/分，血壓維持于90～130/60～90mmHg之間，但出現肌肉震顫、口中涎液增多，經予阿托品針2mg iv、碘解磷定針1g iv及對癥處理，瞳孔等大形圓直徑約0.25cm，患者現處于嗜睡-淺昏迷狀態，光反射靈敏，對疼痛等刺激反應可，角膜反射、壓眶反射存在，雙肺聞及少許粗濕羅音，肌肉震顫及口中涎沫減少，顏面潮紅，體溫37.8～38.4℃，膽堿酯酶數量：470U/L；膽堿脂酶活力：15活力單位。綜合相關表現，考慮患者出現中間綜合征，治療方案以呼吸機支持下重新使用突擊量氯解磷定及阿托品等為主。患者病情好轉、逐漸停用呼吸機（期間因插管時間超過72小時給予氣管切開）、鍛煉呼吸功能直至拔出氣管導管，停用相關藥物。患者一般狀況良好，未訴任何不適，腹部及頸部切口愈合良好。復查膽堿酯酶數量：1700U/L、膽堿酯酶活力：30活力單位，于2017年1月24日好轉出院。

3.討論

有機磷患者搶救的原則是盡早、迅速的反復洗胃，而且臨床研究顯示徹底洗胃之后仍然能在胃液中聞到有機磷的味道，因此證明，洗胃并不會受到胃排空6h的影響[4-5]。目前在臨床上對于有機磷中毒的患者搶救主要是以抗膽堿藥聯合復能劑為主，可以有效避免阿托品不良反應的發生，也能有效避免發生阿托品中毒死亡的現象；洗胃后通常要在胃管內注入甘露醇，并徹底清除有機磷農藥，以盡可能的降低其毒性作用[6]。而該患者入院時家屬調查有可疑精神異常的既往史，診療過程中患者出現陣型意識障礙，且意識障礙時間逐漸延長呈持續性意識障礙，經精神科專家會診后，在現有治療基礎上停用左氧氟沙星注射液減少神經系統影響，同時予以動態監測腦電圖，排除非驚厥癲癇持續狀態，考慮中間綜合征。中間綜合征：常發生于急性有機磷中毒恢復后1～4天，臨床表現頸屈肌、腦神經支配的肌肉、肢體近側肌和呼吸機癱瘓，較少發生于病程第13天，較少以陣發性昏迷為主要表現。我科在就治過程中的成功經驗：（1）率先大膽在基層醫院行胃造瘺洗胃術，贏得了搶救時間，避免了農藥在粘膜皺褶處的沉積，且洗胃徹底，有效避免了農藥2次吸收為后續治療奠定了基礎；（2）患者既往有疑似精神疾患癥狀，在出現陣發性昏迷時及時精神科介入排除癔性昏迷；（3）患者出現陣發性昏迷、繼之出現呼吸心跳停止后快速判斷為中間綜合征。并與有機磷中毒治療過程中的“反跳現場”鑒別。引起中間綜合征的有機磷品種依次為敵敵畏、樂果、1605、氧化樂果、辛硫磷，可能是毒物經肝臟代謝后產生了新的神經毒作用[7]。中間綜合征多在急性中毒后24小時～96小時發生，個別長至7天，多發生在清醒狀態下。而中毒后13天發生且以昏迷為首發表現的病例極為罕見，考慮中間綜合征后打破常規重新使用突擊量復能劑--氯解磷定第1個24小時內用量為10g（國內無統一標準 教科書為6～8g）[8]。我科使用方法如下：氯解磷定1g/次 靜脈推注，間隔1小時用1次，連用3次，接著每2小時1次，連用3次；以后每4小時1次，直到24小時，每5小時1次用2～3天，以后每6小時1次，視病情及膽堿酯酶數量直至停藥。突擊量復能劑能有效改善患者中毒癥狀、縮短機械通氣時間，挽救患者生命。

[1]趙慧.有機磷農藥中毒急診救治的探討[J].大家健康（上旬版），2017，11(1):159-159.

[2]董暉，甄根深，閭洪偉，等.68例危急重癥有機磷中毒患者的臨床急救措施及救治成功的預后分析[J].中國醫藥導刊，2016，18(1):50-52.

[3]張巖.探析有機磷中毒患者的急救與護理效果觀察[J].世界臨床醫學，2015，9(6):221，232.

[4]陸再英，鐘南山.第7版內科學.人民衛生出版社.2011:927.

[5]李躍文.急性有機磷農藥中毒中間綜合征的診治進展.右江民族醫學院學報，2001，23（2）：302-303.

[6]馮青青.急性有機磷農藥中毒中間綜合征-附220例報告.臨床消化雜志，1998，10（2）：83.

[7]鄭公全，宋尚明，李明秀等突擊量氯解磷定治療急性有機磷農藥中毒致呼吸肌麻痹76例臨床觀察中華內科雜志。2000，39（10），656.

[8]管向東，楊曉光，中毒危急重癥診斷治療學[M]北京：人民衛生出版社，2009，450.