老年人群腦出血的綜合治療

胡軍勝 何榮 李萬榮 宋建寧 胡有為 張全強

（鞏留縣人民醫院 新疆 伊犁 835400）

由于老年人隨著年齡的增長，各臟器及其功能會逐漸出現老化和減退，整體體力和抗病能力日趨下降，再加病前心、肝、腎、肺等主要臟器的伴發病多，病發后各類并發癥多，一旦發生腦出血病情多較危重和復雜。因此在重視全局下如何突出個體化的救治就顯得更為重要，稍有延誤或不慎就會影響療效甚至危及病人的生命安全。為對其中幾項具體治療措施求得共識特提供探討意見如下。

1.止血藥的應用[1]

腦出血后，由于顱內的容積恒定、病灶周邊腦組織的壓迫、動脈破口的收縮和局部血栓的形成，如無重大凝血障礙，出血多會在數分鐘內自動停止；且止血藥還會有引發心、腦和深靜脈等處血栓形成的危險，故臨床上現多不主張使用。但對病前曾接受溶栓和抗凝治療、發病24h內就診的患者，可以考慮使用適當的止血藥物。另外，如果凝血指標異常如有出血和/或凝血時間延長者，則支持使用止血藥物。

2.降血壓藥的應用

腦出血后，由于機體應激反應所致的激素水平升高，以及顱內壓的急性增高、小動脈阻力增強和腦灌注血流量減少等原因，將引起應激性和代償性血壓升高；同時由于機體的自身調節作用，病人的血壓常呈現較大的波動和不穩。此時，既要考慮血壓過高會導致腦內再出血或活動性出血，以及心肌梗死、心力衰竭、腎功能衰竭和肺水腫等并發癥的發生，又要警惕血壓下降會促使腦、心、腎等重要臟器缺血加重的危險，因而控制血壓就顯得尤為重要。

3.脫水劑的應用

由于腦出血后的血腫占位效應和血腫內容物的刺激作用，可引起嚴重的頭痛、惡心和嘔吐等顱內壓增高和血壓增高癥狀，甚至導致病人呼吸、心搏驟停的顳葉鉤回疝形成，為及時緩解臨床癥狀和以后的治療甚至手術治療爭取時間，積極使用脫水劑顯然是必要和有益的。但也有人認為脫水治療會使正常腦組織脫水，腦體積縮小有引起繼發性腦出血的危險，以及原有心、腎功能損傷加重的可能，故切忌濫用，而應根據血腫大小、部位、有無破入腦室，以及病人的整體健康狀況和禁忌證等具體情況，確定應用脫水劑的時機、品種、方法、劑量和療程，并嚴格觀察和及時處理其不良反應。現臨床上常以甘露醇為首選藥，且已證明小劑量的效果并不比大劑量差，但應遵循下述用藥原則：（1）除針對已出現腦疝或腦疝征象的急救病人外，一般不作為病初24h內的預防性治療；（2）劑量一般以0.25～0.5g/kg,每4～6h靜脈滴注1次為宜，但腦疝急救病人可增量至0.5～1.0g/kg快速靜脈推注；（3）持續應用時間一般不宜超過5～7d，以避免顱內壓的反跳和藥物的不良反應；（4）對心、腎功能不全和肺水腫病人，應嚴格控制給藥速度和劑量。山梨醇和甘油葡萄糖也為臨床常用脫水劑，但療效較甘露醇差；由于其作用較溫和、價格較低廉而受到臨床應用。速尿和利尿酸鈉系通過利尿而達脫水效果，故常單用于心、腎功能不全的病人；若分別與甘露醇、山梨醇或甘油葡萄糖相間合用可增強脫水效果，但甘油葡萄糖對糖尿病和高血糖、高血漿滲透壓病人忌用。

4.腦出血微創血腫穿刺引流術

由于傳統的保守治療尚不能有效地消除腦出血的急性占位效應和繼發顱內壓增高所導致的腦疝威脅，也不能促進血腫周邊受壓而未被破壞的神經組織的功能恢復，因而只能是腦出血的基礎治療。開顱血腫清除術雖可徹底清除血腫、直視下止血和內外減壓，確是一種徹底的治療措施；但因此類病人年老體弱者多，病情危重者多，病前伴發病和病后并發癥者多，而難以耐受開顱手術的創傷，再加術后并發癥多等因素而受到一定的限制。腦出血血腫微創穿刺引流術具有簡便易行，無須全麻、輸血和特殊器械，適合于各種不同部位、類型和大多數病期的老年腦出血病人，且能及時清除血腫和緩解腦疝，手術創傷小和術后并發癥少等優點，而已廣泛應用于臨床且獲得了明顯療效。。

5.康復治療

既往為了搶救生命，臨床醫生常錯誤地要求此類急性期病人絕對臥床休息和全面制動，給日后的治療和神經功能恢復帶來不應有的麻煩和困難。如在運動方面，由于肢體的廢用，時日稍久就會引發關節僵硬、肌肉萎縮、肌力低下、骨質疏松和直立性低血壓等廢用性癥狀，致使病人不能起床，且難能治愈。再由于醫生的錯誤指導與病人家屬的求愈心切，不按康復醫學規律，過急和錯誤地進行肌力訓練，由于方法不當或運動過量而易造成肩關節半脫位給以后的正規康復治療帶來極大困難。為此，現都認為一旦病情穩定，康復治療就應早期介入，目的在于早期預防廢用綜合征，為日后正規康復打好基礎；在后期病情恢復中注意預防誤用綜合征，以爭取更好的康復醫療效果。

[1]王新德.神經系統血管性疾病.北京：人民軍醫出版社，2005：441-446.

[2]粟秀初,孔繁元,范學文.現代腦血管病學[M].北京：人民軍醫出版社，2003：325-359.

[3]黃如訓,蘇鎮培.腦卒中[M].北京：人民軍醫出版社，2006：224-253.