肩關節鏡下治療肩袖損傷24例臨床分析

陳福靈 鄒文(通訊作者） 何苗 陳揚 譚富強

（重慶市合川區人民醫院骨科 重慶 401520）

肩袖損傷是臨床常見的疾病之一，隨著診斷技術與治療技術的發展，肩袖損傷日益受到重視，肩袖損傷的發病率占肩關節疾病的7%～41%[1]，肩袖韌帶撕裂的發生主要是因慢性肩峰撞擊和肌腱進行性退變所致，也可由創傷等因素綜合作用所致[2]。文獻報道[3]，肩袖部分損傷是肩關節疼痛與功能受限的主要原因之一，約5%～10%的肩痛患者是因肩袖撕裂損傷引起，目前肩袖損傷的手術治療從開放性手術刀小切口手術，再到肩關節鏡微創手術，取得滿意的療效。本研究就本院2015年12月—2017年1月收治的24例肩袖損傷的患者，在肩關節鏡下在肩袖修復，效果良好，報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

2015年12月—2017年1月在我院住院治療的肩袖損傷患者24例，其中男9例，女15例；年齡27～72歲，平均48.5歲。右肩部16例，左肩8例；摔傷6例，運動損傷5例，無明顯損傷原因13例，無開放性損傷；巨大肩袖撕裂4例，大肩袖4例，中肩袖6例，小肩袖10例，其中肩袖損傷合并肩關節脫位3例；疼痛病程1月～3年，平均19.8月，所有病例均有不同程度肩痛及肩關節活動障礙，經保守治療無效。患者在術前有完善的X線及肩關節MRI，結合查體明確為肩袖損傷。

1.2 手術方法

手術采用氣管內插管全身麻醉，“沙灘椅”體位，術中進行控制性降壓，建立肩關節后入口（肩峰后外側角下方2cm、內側2cm）及前上入口（喙突與肩峰連線中點稍外側），首先對盂肱關節進行探查，了解肱二頭肌長頭腱膜、關節軟骨以及肩袖止點處的損傷情況。之后將關節鏡轉入肩峰下間隙，清理肩峰下滑囊，顯露肩峰后，根據肩峰的分型決定是否行肩峰成形術，如對于III型肩峰，科予以肩峰成形術，增大肩峰下間隙。再探及肩袖上表面。通過觀察及探測確定肩袖撕裂的長度及程度并進行相應的處理：單純損傷及裂口較小的患者，單純清理；撕裂大于1cm者予以1～2針縫合裂口；肌腱斷裂者，刨削清理撕裂的斷端，清理肉芽組織，打磨薄層骨皮質至均勻滲血，射頻汽化處理打磨骨面，將錨釘擰入準備好的骨床上；對于巨大撕裂者，可行周圍松解，再使用雙排固定加強縫合，若無法縫合者，行適度松解及殘端修整。

1.3 術后處理

術后常規放置負壓引流管1枚，術后24h拔管，引用肩關節支具固定6周，保持肩關節外展15°及外旋中立位。術后第1天，鐘擺練習及被動外旋，每天冰敷2次以減輕腫脹；術后2周，改鐘擺練習為伏案前屈練習；術后6周，開始主動活動范圍練習；術后2月，開始練習后神及體后內旋活動范圍；術后3月，開始肌力的主動練習，直到術后6月；術后6個月，逐漸恢復傷前的所有活動。

1.4 療效觀察

術后評分按照UCLA評分標準[4]，UCLA評分總分35分，優：34～35分，良：29～33分，差：小于29分。具體評分為：疼痛（VAS評分）10分，功能10分，前屈角度5分，前屈肌力5分，滿意度5分。

1.5 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件對手術前后的評分進行分析，采用配對t檢驗，α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

本組24例患者均全部獲得隨訪，經6～18個月隨訪，平均13.6月，UCLA評分術前(17.32±2.8)分，術后提高至(32.7±2.3)分，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.01），優17例，良6例，差1例，優良率95.83%。

3.討論

肩袖撕裂是常見的肩關節損傷，發病率隨著年齡的增長而逐漸增加，是導致肩關節功能受限、力量和活動范圍減少的最主要原因[5-6]，隨著對肩關節疾病認識的不斷提高，以及核磁共振技術普及應用，肩袖損傷的確診率明顯提升，肩袖損傷的手術治療經歷了切開重建-關節鏡下輔助小切口切開重建以及關節鏡下重建的過程。傳統的切開修復常用于殘余組織質量差、肌肉明顯回縮和粘連的巨大肩袖撕裂；關節鏡輔助小切口修復是一種建立完善的技術，包括關節鏡肩峰下減壓術和三角肌小切口切開修復術；全關節鏡下修復近年來得到迅速發展，其優勢在于可減少三角肌損傷，減少術后疼痛及三角肌腫脹，加快術后功能鍛煉及恢復，具有較好的美容效果[7]。

肩關節鏡可取側臥位或沙灘椅位，因體位、手術回見及術中需控制性降壓等原因，全麻為宜。為使視野清晰，可將術中患者收縮壓控制在90～100mmHg，并在每3000ml等滲液中加入10g/L的腎上腺素1mg，并可在術中予以汽化止血。在進行肩關節鏡下肩袖重建時一般常規施行肩峰成形術[8]，不僅可緩解肩峰下撞擊的癥狀，還可增加肩峰下間隙而利于肩袖的觀察和鏡下操作，但在嚴重肩袖損傷修復困難或者不可修復者，應當慎行或步行肩峰成形術，否者喙肩弓不能有效阻止肱骨頭向肩關節前上方脫位，嚴重影響肩關節功能。本組病例中均采用金屬縫合錨釘進行肩袖重建，有作者認為縫合錨不適于骨質疏松患者，考慮錨釘易松動脫落，但從生物力學上證明，縫合錨固定的方式在生物力學強度上優于骨隧道固定的方式[9]。為增加縫合錨的抗拔出應力，術中縫合錨的打入方向應與肩袖肌腱的平面成45°角度，且在錨釘植入前打磨大結節薄層骨皮質至均勻出血，有利于腱骨愈合；打結時勿在肩關節外展位進行，否者肩關節內收時因斷端張力過大導致縫合失敗。

與其他肩關節鏡手術一樣，關節鏡下肩袖重建是一種較為安全的手術方式，相對于開放性手術導致的神經血管損傷及術后感染發生率明顯下降，但術后仍存在關節僵硬等并發癥，本組病例中，其中2例患者初夏術后反應性肩關節僵硬，通過嚴格的康復鍛煉后肩關節功能得到改善，最終隨訪效果良好，因此術后康復顯得尤為重要，術后使用頸腕吊帶或肩關節支具保護患肩4～6周，保持肩關節外展15°及外旋中立位。術后第1天，鐘擺練習及被動外旋，每天冰敷2次以減輕腫脹；術后2周，改鐘擺練習為伏案前屈練習；術后6周，開始主動活動范圍練習；術后2月，開始練習后神及體后內旋活動范圍；術后3月，開始肌力的主動練習，直到術后6月；術后6個月，逐漸恢復傷前的所有活動。應特別想患者強調術后康復的重要性，并應告知其術后康復治療需持續6個月至1年，肩關節的功能才有可能得到最大程度的恢復。

[1]Park SE,Panchal K,Jeong JJet al.Intratendinousrotator cuff tears:prevalence and clinical and radiological outcomes of arthroscopically confirmed intratendinous tears at midterm follow-up[J].Am J Sports Med,2015,43(2):415-22.

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[3]Smith CD,Corner T,morgan D,et al.Partial thickness rotalor cuff tears:what do we know?Shoulder Elbow,2010；2(2):77-82.

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[5]Zhang AL,Montgomery SR.Analysis of rotator cuff repair trends in a large private insurance population [J].Arthroscopy,2013,29(4).623-629.

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[9]Reed SC,G lossop N,O gilvie Harris DJ Full thickness rotater cuff tears A biomechanical comparisom of suture versus bone anchor techniques Am J Sports Med,1996,24,46-48.