改良前外側切口治療合并腓骨骨折的脛骨Pilon骨折

羅家良 劉昌藝 張逢樂 羅雨鷺

（1廣州市荔灣區中醫醫院 廣東 廣州 510160）（2中山大學中山醫學院 廣東 廣州 510080）

Pilon骨折是波及脛骨遠端關節面的骨折，占人體下肢骨折1%，脛骨骨折的3%～10%[1]常伴有腓骨骨折。Pilon骨折大多數屬于高能量損傷，骨折可涉及內踝、外踝、前踝、后踝，常見關節表面不平整，脛骨遠段軟組織的嚴重損傷，皮膚壞死、感染或者骨折不愈合等常見術后并發癥[2]，療效滿意度不高，一直以來是創傷骨科治療的難點。本文回顧了我院從2009年1月—2013年12月18例患者，采用改良型前外側手術入路治療Pilon骨折療效滿意。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組共18例，其中男12例，女6例。年齡22～75歲，平均37.5歲。致傷原因交通傷10例，扭傷2例，高空跌落傷6例。18例患者中有2例合并顱內損傷，3例合并腰椎骨折，4例合并股骨骨折，5例合并跟骨骨折。傷后至接受手術治療的時間為3h～13d，平均9d。骨折類型：Rüedi-Allgǒwer Pilon分型:Ⅱ型13例，Ⅲ型5例；其中開放性3例，閉合性15例。開放性骨折患者在外支架固定至軟組織恢復正常后進行ORIF手術；閉合性骨折患者中有5例傷后3～6h內進行急診手術，其余10例根據小腿皮膚消腫情況在傷后8～13d手術。術后平均隨訪22.3個月。

1.2 手術方法及術后處理

連續硬膜外麻5例，全麻13例，仰臥位，使用止血帶，常規消毒，鋪單。采用改良型前外側手術切口，起自內踝尖1cm斜向外達踝關節中點，以105～110度角向近端延伸，與脛骨脊間距1.5cm用尖刀銳性切開。同一切口復位脛骨遠端前內側柱和外側柱主要骨折塊，用克氏針臨時固定，脛骨遠端骨折骨缺損給予充分植骨，置L型鎖定鋼板及內側支持鋼板，螺釘固定，通過C臂透視確認關節面的復位滿意，最終牢固擰入螺釘，生理鹽水沖洗后逐層關閉。術后采用抗炎，脫水治療，抬高患肢。術后2d開始踝關節的主動被動功能鍛煉。扶拐下地活動不負重，拍攝x線片顯示骨折愈合后逐步完全負重。

2.結果

本組18例患者隨訪時間18～27個月，平均22.3個月。術后第15d評估18例患者切口愈合情況，丙級愈合1例(5.6%)，乙級愈合1例(5.6%)，其他全部甲級愈合(88.9%)。感染患者經換藥及抗生素治療后于術后第6周切口愈合。采用Mazur方法評價手術療效：18例患者中，優8例，良8例，可2例，優良率88.9%。出現并發癥有2例(11.1%)，分別為創傷性關節炎及延遲愈合各1例。

3.討論

脛骨Pilon骨折手術治療關鍵在于保護好組織，減少組織術后并發癥。

改良型前外側手術切口治療脛骨Pilon骨折的優點：能夠在直視下復位脛骨關節面，使關節面更容易達到解剖復位，脛骨遠端內側骨折塊更容易復位，同一切口可同時復位固定脛骨及腓骨，不需采用兩個切口，切口關閉容易。對于脛骨Pilon骨折的治療，運用內側切口入路的方法，很難同時得到既保護軟組織，同時又使關節面完全達到解剖復位。但改良前外側入路治療Pilon骨折也有其局限性，對后柱骨折固定相對較困難，需要輔助后路切口。

避免手術并發癥，不但是切口選擇方面，而且合適的手術時機選擇也是關鍵，復雜脛骨Pilon骨折的手術治療時機選擇取決于軟組織的損傷情況。由于軟組織損傷重，一般需要等待軟組織穩定后再考慮最終的固定手術。如果伴有張力性水皰，應及時處理，防止感染 ，待水皰消失或皮膚皺紋，再行內固定手術。建議閉合Pilon骨折應在損傷后7～21d等待關節腫脹減輕，軟組織條件良好才切開復位內固定術[3-4]。為了減少一期手術切開復位內固定的并發癥，縮短等待時間，導致骨折復位困難，有學者提出分期固定的概念：早期固定腓骨，恢復大致力線；二期切開整復脛骨恢復關節面[5]，腓骨固定也帶來一些脛骨長度關節面難恢復的病例，腓骨骨折是否需要固定一直存在爭議[6-8]。

復雜脛骨Pilon骨折存在骨缺損問題，多采用自體骨修復缺損。可采用全層髂骨塊植骨提高承托力，提供軸向壓力，增加固定的穩定性，提高骨愈合率[12]。

治療復雜脛骨Pilon骨折一直是創傷骨科挑戰性手術，無論何種手術方案都存在優點和缺陷，骨科醫生應該對每一例患者都要制定個體化的治療方案。軟組織損傷程度，手術時機，手術切口選擇是整個治療中必須重點考慮的因素，根據軟組織損傷程度，采用內固定或外固定及分期手術等方案，減少術后并發癥。改良型前外側手術切口方便骨折復位，關節面達到解剖復位，恢復下肢力線，切口容易關閉，減少軟組織術后并發癥，改善關節功能，最大限度地提高脛骨Pilon骨折療效。

[1]Ruedi TP，The operative treatment of intraarticularfracture of the lower end of the tibia.Clin Orthop Relat Res，1979(138)：1O5-l10.

[2]Chen SH，terra results of pilon fractures.Arch hop Trauma Surg，2007，127.

[3]Koulouvaris P，Long-term results of VariOUS therapy concepts in severe pilon fractures.Arch Orthop Trauma Surg。2007，127：313 320.

[4]Wang C，Comparison oftwo-staged ORIF and.

[5]Wang C，Comparison oftwo-staged ORIF and.

[6]楊正明，脛骨Pilon骨折的外科治療策略[J].中華創傷骨科雜志，2010，26(9).

[7]Lee YS，Stabilisation of the fracturedfibula plays an important role in the treatment of pilon fractures：aretrospective comparison of fibular fixation methods.Inter Orthop，2009，33.

[8]曾憲鐵.重度開放性Pilon骨折的治療[J].中華骨科雜志，2010，30.