克羅恩病腸內瘺形成早期侵犯膀胱及結腸并不全腸梗阻1例報告并相關文獻復習

邵長山 徐深秋 楊歡

（1湖北京山縣人民醫(yī)院 湖北 荊門 431800）

（2華中科技大學附屬同濟醫(yī)院 湖北 武漢 430030）

1.病例資料

病例摘要：男性患者，33歲，因腹痛發(fā)熱一周，診斷膀胱腫瘤2天入院。患者1周前無誘因出現(xiàn)腹痛，為持續(xù)性脹痛不適，尚可忍受，未特殊治療，隨后出現(xiàn)發(fā)熱，最高38℃，偶爾嘔吐胃內容物，為未完全消化的食物，嘔吐后腹痛可緩解。大便次數(shù)減少，排氣正常。遂入務工地醫(yī)院治療，考慮急性闌尾炎，建議手術治療，患者拒絕，抗炎治療3天，無發(fā)熱，腹痛消失后轉入所在縣醫(yī)院治療。當?shù)乜h醫(yī)院檢查尿常規(guī)提示尿隱血（++++），遂行泌尿系CT提示膀胱占位腫瘤可能。行膀胱鏡檢查，見膀胱頂壁一新生物，考慮膀胱腫瘤，遂轉入我院。我院門診復查膀胱鏡提示膀胱頂壁占位，活檢提示膀胱尿路上皮炎性改變伴不典型增生。起病來無肉眼血尿，無尿頻尿急，尿中無糞渣。既往13歲時行右側無張力疝修補術，3年前在當?shù)蒯t(yī)院行結腸息肉微創(chuàng)(結腸鏡)手術，術后病檢為良性病變，未特殊治療，一直未復查。自訴平時有反復腹痛腹脹病史，排大便無血便等異常，肛門排氣正常，體力體重正常。入院體檢：神清，未見貧血貌，未見口唇紫紺，全身淺表未及腫大淋巴結。腹軟，未見腸形及蠕動波，右側腹股溝區(qū)可見一斜行手術切口疤痕，長約4cm。腹部無壓痛反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。雙側腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢未見畸形。生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查：盆腔MRI提示膀胱占位：惡性腫瘤可能。門診膀胱鏡取活檢提示：膀胱尿路上皮炎性改變伴不典型增生。入院后查尿常規(guī)提示：隱血+++，白細胞+++，血象略高，予抗炎治療后血象正常。考慮不能除外臍尿管腺癌可能。擬行全麻下腹腔鏡膀胱部分切除術。術中探查：腹腔有較多淡黃色滲液，未見血性液?；孛げ磕c管明顯水腫，質脆，回腸間見多處粘連，腸系膜淋巴結增大，回盲部病變腸管近端腸腔增粗，病變腸管環(huán)狀狹窄，未完全梗阻。距離回盲部20cm處回腸與乙狀結腸中部有內瘺形成，可探及明顯瘺管。病變腸管侵犯膀胱頂壁，與膀胱頂壁粘連致密，分離粘連后見兩者間有竇道相連，較細小，膀胱頂壁明顯增厚，組織脆，膀胱頂壁可捫及腫塊，其余膀胱壁未見明顯異常，無增厚，術中請普外科會診，決定行開放手術：回腸乙狀結腸瘺管切除修補+回腸部分切除+回腸雙腔造口+膀胱部分切除術。術后標本見：病變段回腸（長約6cm）皺襞消失，管壁僵硬，管腔狹窄，內未見明顯增生結節(jié)。其余標本腸管未見明顯異常。膀胱頂壁竇口極小，內未見糞渣樣物，竇口周圍被火山口樣膀胱新生物包圍。術后病理檢查提示：（1）（回腸）送檢組織廣泛取材制片，鏡下見腸黏膜潰爛，腸壁各層多量急慢性炎癥細胞浸潤，見一個肉芽腫樣病灶，未見干酪樣壞死，未見腫瘤性病變，請結合臨床排除Crohn病。（2）（膀胱）：送檢組織廣泛取材制片，鏡下未見膀胱黏膜上皮，黏膜糜爛、潰瘍，膀胱壁各層多量急慢性炎癥細胞浸潤，尤以黏膜部位多量炎性肉芽組織增生伴大量泡沫樣組織細胞，多核巨細胞浸潤伴明顯吞噬現(xiàn)象，可見小膿腫形成，考慮為黃色肉芽腫性膀胱炎。術后請內科會診，內科治療，術后患者恢復順利，術后10天出院。術后7月普外科行腸還納術。術后恢復可，一直檢查門診內科和我科隨訪，未見膀胱腫瘤復發(fā)及腹痛腹脹等不適。術后診斷：克羅恩病伴腸內瘺形成早期侵犯膀胱伴不全腸梗阻

2.討論

克羅恩病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見于末段回腸及鄰近結腸，但從口腔到肛門消化道各段均可受累。呈節(jié)段性或者跳躍式分布。臨床上主要表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，腹部包塊，體重下降，瘺管形成和腸梗阻為特點?？砂橛邪l(fā)熱等全身表現(xiàn)及關節(jié)皮膚眼口腔黏膜等腸外損害。發(fā)病年齡多在15到30歲。其中瘺管形成是該病的最特征性表現(xiàn)。瘺分內瘺和外瘺，前者可通向其他腸段或腸系膜，膀胱，輸尿管，陰道，腹膜后等處。后者通向腹壁或者肛周皮膚等處[1]。

克羅恩病是一個漸進的過程，該患者膀胱鏡檢查時其竇道尚未形成，故而僅在膀胱壁黏膜局部充血水腫，隆起呈乳頭樣增生,而未見瘺口[2]。這也就是本例患者膀胱鏡檢查考慮膀胱腫瘤而未見竇道原因，也是我們提出早期回腸膀胱瘺的原因（相對于晚期典型膀胱腸瘺而言）。本例患者既有早期回腸膀胱瘺也有回腸結腸瘺，診斷明確。傳統(tǒng)克羅恩病膀胱瘺主要癥狀在泌尿系[2]。本例患者綜合考慮克羅恩病內瘺形成早期侵犯膀胱，存在回腸結腸瘺，不全腸梗阻。但尚屬早期，竇道未完全形成，且無腸內容物進入膀胱，故而不會出現(xiàn)泌尿系臨床表現(xiàn)?？肆_恩病術前誤診率高達65.2%[3]，綜上我們認為克羅恩病內瘺形成早期侵犯膀胱較傳統(tǒng)回腸膀胱瘺癥狀更隱蔽加之臨床發(fā)病率較低，容易誤診和漏診，需要引起更多關注。而本例經(jīng)過剖腹探查發(fā)現(xiàn)，及時行手術切除病變腸管切除內瘺及病變膀胱，患者術后恢復順利，因此，手術切除病變腸管切除內瘺及病變膀胱防止進一步形成回腸膀胱瘺形成是主要治療方法。

[1]陸再英.內科學[M].人民衛(wèi)生出版社,2009，415-416.

[2]薛松，魏磊，程文等，克羅恩病膀胱回腸瘺誤診2例并文獻復習[J].醫(yī)學研究生學報,2012,25(1):51-52.

[3]朱維銘，謝穎.克羅恩病并發(fā)內瘺的外科治療原則[J/CD].中華普外科手術學雜志：電子版，2010,4(4):363-337.