高清腹腔鏡在子宮內膜癌手術中的應用

賈坤 張宇 孫瑋 吳曉民 姜守忠(通訊作者)（黑龍江省雞西雞礦醫院婦科 黑龍江 雞西 158100）

子宮內膜癌作為常見的婦科惡性腫瘤，嚴重威脅廣大婦科患者的身心健康。在發達國家，子宮內膜癌占女性腫瘤發病的第4位，是女性死亡原因第7位[1]。長期以來，手術治療是子宮內膜癌的主要治療方式。

近年來，腹腔鏡器械不斷發展更新，尤其是高清腹腔鏡的出現，結合超聲刀技術做為一種高效精準的手術器械，具有定位精確、對周圍組織損傷小、出血少、視野清晰、操作簡便等優點而廣泛應用于腔鏡手術。我院自2015年1月至2017年6月間采用高清腹腔鏡行子宮內膜癌根治手術的86例患者，對治療效果進行綜合分析，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年1月至2017年7月間臨床確診子宮內膜癌患者 86 例，年齡 33～65 歲，術前均經病理證實為子宮內膜樣腺癌，均在高清腹腔鏡下行全子宮及雙附件切除術+盆腔淋巴結清掃術，必要時行廣泛全子宮切除術及最大程度上的腫瘤細胞減滅術，術后輔助以放化療。

1.2 手術器械

高清腹腔鏡、氣腹機、顯示器、單極電鉤、雙極電凝、超聲刀及腹腔鏡下常用器械。因超聲刀是以55.5k Hz 的超聲頻率進行機械振蕩，使組織內水汽化，蛋白氫鍵斷裂，細胞崩解，組織被切開或凝固，對周圍組織損傷輻射較小，廣泛用于盆腔淋巴結清掃術中。

1.3 手術方法

建立外周靜脈通道，用氣管插管靜脈復合麻醉，選取頭低足高的膀胱截石位，常規腹部與會陰部消毒后鋪巾，在患者臍孔上5cm穿刺，向患者腹腔內注入CO2氣體至腹腔內達到12mmHg的壓力，之后置入10mm Trocar和腹腔鏡，直視下分別在患者下腹各穿刺置入左下5mm、左上10mm、右下5mm Trocar，做為手術操作孔。助手進行留置尿管導尿術及正確放置舉宮杯。探查其腫瘤，抽取腹水查找癌細胞，應用雙極電凝并剪斷處理子宮韌帶及宮旁組織。應用單極電鉤打開腹膜膀胱反折并下推膀胱，將闊韌帶前后葉分離，充分暴露骨盆漏斗韌帶，并對其進行離斷，之后沿髂外動脈向患者遠心端分離，使用超聲刀邊推邊剪的方法切除髂內、髂外、閉孔、腹股溝深淋巴結，將其置入取物袋內。應用超聲刀清掃盆腔淋巴結效果好，將淋巴組織進行先凝后切，除陰道殘端處需縫合外，整個手術過程不需縫合。

2.結果

手術過程順利，無中轉開腹，術中無輸血，每臺手術時間約100～150分鐘，術后恢復快，無并發癥出現。術后隨訪1-36個月，患者無明顯并發癥出現。

3.討論

子宮內膜癌的手術方式主要取決于病灶范圍：（1）病灶局限于宮體行全子宮及雙附件切除+全面分期手術。（2）病灶有宮頸累者行根治性子宮及雙附件切除+全面分期手術；若不可直接手術，可考慮新輔助放化療再行手術治療。（3）已有子宮外轉移：若病灶在腹腔內，行全子宮+雙附件+最大程度的腫瘤細胞減滅術；若為肝臟或其他遠處轉移者，可行姑息性子宮雙附件切除±放療或化療[2]。

以往子宮內膜癌的手術以開腹為主，自從Childers等于1992年為2例早期子宮內膜癌患者行陰式輔助的腹腔鏡全子宮切除術和腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術后，近20多年完全腹腔鏡下子宮內膜癌的全面分期手術迅速發展。尤其是高清腹腔鏡設備的不斷進步（放大、三維立體）以及超聲刀等能量設備的臨床應用，使得手術操作更為方便、安全和可靠。因此，腹腔鏡手術已經是早期子宮內膜癌全面分期手術的首選術式。無論是患者獲得的近期益處（手術時間、術中出血量、術中術后并發癥、住院時間）還是遠期益處（總的生存率、無瘤生存率）都得到了物證醫學證據的支持。

高清腹腔鏡術中出血量明顯少于不使用能量器械的開腹手術[3-4]，這與術中全程使用能量器械以及明亮開闊的視野有關。使用能量器械超聲刀明顯減少了術中操作動作，如切割、縫合、打結等一系列操作由超聲刀的一個鉗夾動作即可完成，大大降低了手術難度，縮短了年輕醫生的學習曲線。

腹腔鏡下淋巴結切除的數量在相關數據研究結果中與開腹手術差異均無統計學意義[5-6]，超聲刀具有使組織分離、大面積凝血、剪切、鈍性切割、刀樣切割及大血管凝血等多樣功能。超聲刀系統能自動先凝后切，有效控制組織凝血，大大減少了出血的危險性。采用高清腹腔鏡具有切割精度高，對周圍組織損傷小，且極少有煙霧和焦痂產生，保持手術視野清晰。腹腔鏡手術優勢具有血管裸化的更好，出血少，視野更清楚，淋巴管閉合的更確切，減少了術后滲出以及淋巴囊腫的形成。從目前眾多較大數據的臨床隨機對照研究的結果看，腹腔鏡手術治療患者的總生存率和無瘤生存率均與開腹手術差異無統計學意義[5-6]。腹腔鏡手術是可替代開腹手術治療早期子宮內膜癌的安全可靠的手術方式。

[1] Siegel R,Ma J,Zou Z,et al.Cancer statistics,2014[J].CA Cancer J Clin,2014,64(1):9-29.

[2] National Comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical practice guidelines in oncology:uterine neoplasm,V.1.2017[EB/ OL].https://www.nccn.org/professionals/physicia-ngls/pdf/ uterine.pdf.(2016-11-21).

[3] Malzoni M,Tinelli R,Cosentino F,et al.Total laparoscopic hysterectomy versus abdominal hystirictomy with lymphadenectomy for early-stage endometrial cancerr:a prospective randomized study[J].Gynecol Oncol,2009,112(1):126-133.

[4] Mourits MJ,Bijen CB,Aarts HJ,et al.Safety of laparoscopy versus laparotomy in early-stage endometrial cancer:a randomised trial[J].Lancet Oncol,2010,11(8):763-771.

[5] Malzoni M,Tinelli R,Cosentino F,et al.Total laparoscopic hysterectomy versus abdominal hystirictomy with lymphadenectomy for early-stage endometrial cancerr:a prospective randomized study[J].Gynecol Oncol,2009,112(1):126-133.

[6]康山.婦科腫瘤腹腔鏡手術中單極應用遁形及副操作防治[J].中國實用婦科與產科雜志,2016,32（7）:613-616.