腹腔鏡下膽囊切除術對膽道損傷的診治體會

胡立光

（云南省大理州大理市第二人民醫院 云南 大理 671003）

目前，膽囊切除術已發展了20余年，是膽囊類良性疾病的首選手術方式[1]。但是膽囊切除術較傳統開腹手術術后并發癥更高，膽道損傷是其中較為常見的并發癥，病情較重，不及時治療會導致患者死亡，給患者預后效果造成了嚴重的負面影響[2]。由此本文對我院2013年11月到2017年7月期間收治的8例腹腔鏡下膽囊切除術對膽道損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，探討造成膽道損傷的原因以及治療方法，旨在為臨床提高腹腔鏡下膽囊切除手術效果及患者預后效果提供參考。報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2013年11月到2017年7月期間收治的8例腹腔鏡下膽囊切除術下膽道損傷患者作為本次研究對象，其中男性5例，女性3例；最小年齡24歲，最大年齡85歲，平均年齡（51.36±3.21）歲；診斷為膽囊息肉1例，膽囊結石7例；其中伴有亞急性炎癥患者2例，急性炎癥患者1例，慢性炎癥4例，萎縮性膽囊炎1例。

1.2 損傷情況與治療方法

右肝管損傷1例，肝總管損傷2例，迷走膽管損傷4例，膽總管損傷1例。手術過程中4例轉開腹手術，術后1例進行2次手術。術中發現4例膽管損傷，其中包括：膽總損傷2例、右肝管損傷1例、肝總管損傷1例，電灼燒傷1例、側壁損傷1例、膽管橫斷2例。轉為開腹后，按照患者損傷情況對癥處理，進行T型管支撐引流術1例，膽腸吻Roux-en-Y合術1例，單純T型管流術2例。

2.結果

8例患者中右肝管損傷1例，肝總管損傷2例，膽總管損傷1例，迷走膽管損傷4例；治愈8例（100.00%）。

3.討論

近年來，隨著科技的發展，醫療水平的提高，腹腔鏡手術發展日益成熟，在外科各個領域都有所應用[3]。其中肝膽外科是最早應用腹腔鏡手術的科室之一，較傳統開腹手術觀察更為精細，且操作簡單，創傷與痛苦小，術后恢復較快，目前已慢慢取代傳統開腹手術，成為當下膽囊切除首選手術方式[4]。

腹腔鏡手術主要是借助內窺鏡，在體外使用器械完成手術[5]。因為受到器械的限制，一些較為復雜的手術困難較大，因此剛開始腹腔鏡下膽囊切除術有很多限制，并發癥較多，若患者患者合并急、慢性炎癥要謹慎進行手術。但是，隨著腹腔鏡操作技術與機械的不斷進步，可應用疾病逐漸增多，且已有研究表明其與傳統開腹手術相比并發癥發生率差距不大。有學者認為[6]，急性膽囊炎早期由于膽囊組織內有明顯水腫，反而更加利于手術進行，并且早期炎性反應不會波及Calot三角區，而后期炎性反應會形成粘連瘢痕，增加手術風險。相關研究表明，急腹癥期膽囊疾病患者采用腹腔鏡下膽囊切除術優勢較傳統開腹手術明顯，但是腹腔鏡下膽囊切除術并發癥較為嚴重，對患者造成的損傷更大，因此臨床醫師應該更為重視。其中膽管損傷是最為嚴重的并發癥之一，且損傷后較為嚴重，不及時治療會導致患者殘疾甚至死亡。本研究中8例患者全部治愈，無死亡。

腹腔鏡下膽囊切除術造成膽管損傷的主要原因有：醫師腔鏡手術技術不夠熟練、手術視野不夠清晰、局部解剖出現異常、熱效應傳導以及手術醫師自信過度存在僥幸心理而放松適應癥等。一旦出現膽管損傷一定要及時處理，以免延誤時間使后果更為嚴重。將膽囊切除后要對三角區進行仔細檢查，確認管道之間關系，剖開檢查膽囊標本。若可以做好這些，就很容易發現膽管是否有損傷，術中出現漏診通常都由不夠細心所導致。

一經發現膽管損傷，要及時給予正確的處理是治療的關鍵，再根據膽管損傷情況及時對癥處理[7]。膽管損傷多出現在管壁薄、管壁小的膽管，所以僅僅只進行膽管修補容易出現膽管狹窄，因此修補膽管后要放置T型管支撐管道，T型管不可太粗，放置時間不少于半年。若患者膽管完全切除或存在橫斷，通常會伴有膽管壁組織缺損，所以不可采用端端吻合，應選用膽腸Rouxen-Y吻合術，本研究術中采用膽腸Roux-en-Y吻合術1例，T型管支撐引流術1例，單純T型管引流術2例。

若在術中未能及時發現膽管損傷，術后會出現黃疸或者膽汁漏液等情況，此時要明確損傷類型與部位，采用ERCP（逆行胰膽管造影）或MRCP（磁共振胰膽管造影）檢查確定。對于患有迷走膽管損傷的患者而言，需充分保持引流暢通；若有腹腔積液、膿腫情況，要及時開腹進行檢查；對于引流量較多的患者，可應用ENBD（內鏡鼻膽管引流術）對膽道壓力進行減輕，從而減少并發癥[8]。對于膽管壁、膽囊損傷患者而言，一般需實施開腹手術。膽管橫斷患者，可等膽管近端有一定擴張后繼續膽腸吻合，由此逼近可是手術風險減低，還可保證吻合口通暢。本研究術后發現膽管損傷患者5例，包括膽總管損傷1例，迷走膽管損傷4例。膽總管損傷采用膽腸Roux-en-Y吻合術進行治療。迷走膽管損傷患者中，1例患者出現引流不通暢，隔下以及肝下積液多，采用引流術進行治療。

綜上所述，腹腔鏡手術醫師要具備扎實的手術基本功，按照手術規范嚴格進行手術，手術結束后認真檢查，可有效減少膽道損傷發生幾率，出現膽道損傷時，要及時處理，對癥處理是治療重點，最大化減少患者后期并發癥，改善預后，提高其生活質量。

[1]張建立，李向新，趙曉光.腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石患者的療效及外周血T淋巴細胞和細胞因子的影響[J].飲食保健，2017，44（12）:75-78.

[2]戴東華.評價腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術的臨床效果及術后并發癥發生情況[J].中外醫學研究，2017，15（19）:136-138.

[3]魏康林.腹腔鏡下膽囊切除術與傳統開腹膽囊切除術的療效對比[J].中外醫學研究，2017，15（11）: 117-179.