血栓彈力圖在肝病中的臨床應用進展

杜小龍 劉宇 楊小軍

（重慶市中醫院 重慶 400021）

1.TEG簡介

TEG是一種能動態、完整地檢測從凝血開始到血凝塊形成及纖維蛋白溶解全過程的曲線圖。其工作原理為：在37℃條件下，將承載全血標本的檢測杯以4°45＇的角度和每10秒一周的速度均速轉動，一旦血栓形成，置于檢測杯中的金屬探針受到標本所形成的切應力作用，在切應力的作用下金屬探針出現左右旋動，在旋動過程中由于切割磁力線而產生電流，給電腦軟件處理后，便形成TEG曲線。TEG最早于1948年由德國學者Hartert等研究發明的，當時主要用于單個血樣本凝血功能的檢測，直到80年代TEG才廣泛運用于臨床，如指導術中成分輸血、動態監測高低凝狀態、評估血栓的風險、對創傷患者凝血功能障礙治療效果的評價等。TEG通過抽取少量的血液即可反應血凝塊的形成、纖維蛋白原溶解的全過程，能對各種凝血因子的活性、血小板的功能以及纖維蛋白溶解等進行全面評估。凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、活化部分凝血酶原時間(APPT)、纖維蛋白原(FIB)是常規凝血試驗中評估凝血功能的主要指標，但其僅能反映凝血過程中的某一階段，不能反應凝血的全過程，且常受肝素類物質的影響。而TEG能檢測全血標本從凝血開始到纖維蛋白形成以及纖維蛋白溶解的全過程，且不受肝素類物質的影響，較常規凝血試驗更準確、全面、方便、快捷地監測凝血功能。

2.TEG主要指標及其意義

R值：凝血反應時間，指全血標本自開始檢測至血凝塊形成（即TEG振幅達2mm）所需要的時間(min)，正常值5～10min。其反映參加內源性凝血過程和外源性凝血過程的所有凝血因子的共同作用。R值增大可由于凝血因子缺乏、使用抗凝劑或低纖維蛋白血癥，R值減小見于高凝狀態。K值：凝血形成時間，從凝血開始至描記圖振幅達20mm所需要的時間(min)，正常值1～3min。主要受凝血因子活性的影響，此外也受血小板和纖維蛋白原的影響，其中纖維蛋白原的影響占主導地位。α角：凝固角，指從開始形成凝血塊處與血栓彈力圖最大弧度做切線，其與地平線之間所成的夾角，正常值53°～72°。反映凝血塊形成速率的參數，主要受纖維蛋白原和血小板的影響。MA值：最大振幅，反應血凝塊的最大硬度及血凝塊形成的穩定性，正常值50～70mm。主要表示血小板的聚集功能，主要受纖維蛋白原和血小板的影響，其中血小板的影響占主導地位，纖維蛋白原的影響較小，血小板數目的異?；蛸|量的改變均會使MA值受到影響。CI:凝血綜合指數，是評價整個凝血過程的較好指標，正常值-3～+3。CI＜-3為低凝狀態，CI＞+3為高凝狀態。

3.TEG在肝病中的臨床應用

近年來TEG被廣泛運用于檢測肝硬化、肝移植、肝癌等疾病的凝血功能，被廣泛用于指導術中成分輸血、預防血栓形成及評估治療效果等。目前TEG已經成為監測終末期肝病圍術期凝血功能的重要指標之一。

3.1 TEG在肝硬化中的應用

肝臟能合成除Ⅲ因子以外的所有凝血因子、某些抗凝因子以及某些抗纖溶因子等，肝硬化時大量的肝細胞變形、壞死，肝臟的合成功能明顯下降，合成的凝血因子、抗凝因子、抗纖溶因子均明顯減少，從而導致凝血、抗凝、纖溶失衡。TEG能全面地反應肝硬化患者的凝血狀態，能為臨床的診療提供準確的依據。常規凝血試驗只能反映凝血過程中的某一階段，僅能檢測凝血過程中的某些成分，而不能反應凝血的全過程，用于評估凝血功能時具有明顯的局限性。吳接玉[1]等研究發現，早期肝硬化組較正常組比較，常規凝血試驗中的PT、APTT輕微延長，FIB無明顯異常。而TEG參數中的R值、K值明顯延長，α角明顯減小。由此可見TEG較常規凝血試驗更全面、準確地反映肝硬化患者的凝血狀態。

3.2 TEG在肝癌中的應用

原發性肝癌患者常常合并嚴重的凝血功能紊亂，因為此時肝臟的合成功能明顯減低，導致合成的凝血因子、抗凝因子明顯減少，同時脾功能亢進引起血小板明顯減少。肝癌患者機體內異常物質的分泌也可加重凝血功能障礙，故肝癌的凝血紊亂是異常復雜的，是獲得性凝血功能障礙的原因之一。有研究發現，肝癌患者機體內多呈高凝狀態，進而容易形成血栓[2]，而血栓的形成又會加重病情，運用TEG來監測肝癌患者的凝血功能，并根據監測結果進行有針對性的治療有助于降低血栓栓塞的發生率。TEG能動態地、全面的、準確地檢測肝癌患者凝血的全過程，能及時有效地對凝血因子、血小板以及纖維蛋白原等情況進行評估，能快速、準確地找到凝血障礙的原因，并指導臨床對癥治療。TEG具有檢測時間短、操作方便、可于床邊檢測的優點，目前已廣泛運用于肝癌患者凝血狀態的監測。

3.3 TEG在肝移植中的應用

終末期肝病常常合并嚴重的凝血功能障礙，肝移植是治療急、慢性終末期肝病的重要方法。隨著科學技術的進步，肝移植的成功率有了較大的提升，但凝血功能紊亂仍是圍手術期影響手術成敗的重要因素之一。肝移植手術根據手術流程分為無肝前期、無肝期及新肝再灌注期。長時間手術、輸注血液制品、再灌注損傷等都會導致肝移植患者凝血功能紊亂。有研究發現，TEG能最大限度地減少輸血量，同時也減低了感染傳染病的風險和節省了資源。TEG是一種簡單、快捷、全面、準確的監測凝血功能的方法，能有效快速地監測肝移植患者術前、術中及術后的凝血狀態，并能及時評估治療效果，能針對性地指導合理臨床成分輸血，從而及時糾正肝移植患者凝血功能紊亂[3]。TEG可快速準確地判斷肝移植患者凝血紊亂的原因，并指導針對性的治療。研究發現，TEG參數的改變與臨床輸注血液成分的聯系如下：參數R增大，輸注冰凍血漿；參數MA減小，輸注血小板；參數α變小，輸注冷沉淀。

4.TEG的不足之處

TEG的不足之處主要表現在以下幾個方面：（1）TEG檢測受外界溫度的影響，一般要求檢測溫度為37℃，溫度過高或過低均會影響檢測結果，如心臟手術需在低溫條件下進行，低溫導致不能準確地反應患者當時的凝血狀態；（2）TEG要求半小時內檢測，但臨床上由于工作量大、標本運送及放置時間長等原因導致許多標本不能在半小時內完成，這些可能導致檢測結果不準確；（3）TEG反應全血（即血漿和血細胞）對凝血功能的影響，然后體內正常凝血過程始于血小板粘附于受損傷的血管壁，尿毒癥患者因血小板和血管內皮受損所致，故TEG無法真實地反應尿毒癥患者的凝血狀態；（4）常規TEG檢測血小板時多以凝血酶為激動劑，對于長期抗血小板治療的患者，常規TEG就不能真實地反應患者的凝血狀況；（5）目前TEG沒有統一的正常參考值范圍，不利于指導臨床診療[4]。

5.結語

綜上所述，TEG能動態、全面地檢測肝病患者凝血的全過程,能對凝血因子、纖維蛋白原、血小板以及纖溶等方面進行檢測和評估,能快速明確凝血功能紊亂的原因，能有針對性地指導治療及評估治療效果。此外還具有操作簡單、準確、快速、可于床邊操作等優勢。但因TEG價格較昂貴，因而限制了其在臨床上的推廣。盡管TEG存有許多不足，但隨著不斷的深入研究和臨床實踐，相信在不久的將來TEG定會發揮更大的用途，使更多的患者獲益。

[1]吳接玉，田明，李丹丹，等.血栓彈力圖在早期肝硬化患者凝血功能狀態評估中的作用[J].現代儀器與醫療，2014，20(6):39-40.

[2] Boccaccio C,Medico E.Cancer and blood coagulation.Cell Mol Life Sci.2006.63(9):1024-7.

[3] Lier H,Bottiger BW,Hinkelbein J,Krep H,Bernhard M.Coagulation management in multiple trauma:a systematic review.Intensive Care Med.2011.37(4):572-82.

[4] Dickinson KJ,Troxler M,Homer-Vanniasinkam S.The surgical application of point-of-care haemostasis and platelet function testing.Br J Surg.2008.95(11):1317-30.