不同麻醉方法對老年人術中應激反應的研究

張敏

（四川省遂寧市中心醫院 四川 遂寧 629000）

應激反應，就是機體所受到的各種傷害性刺激。就目前來看，全身麻醉、局部麻醉、椎管內麻醉、全身麻醉聯合硬膜外麻醉等都是老年人常用麻醉方法，術中短時間的應激反應不會影響機體功能，但長時間過度應激反應會損傷機體重要臟器功能，造成器官功能衰竭死亡[1]。因此，合理選擇麻醉方法并控制好麻醉藥物劑量，是提高患者麻醉效果，減少術中應激反應的關鍵。本文對老年患者應用全身麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉、椎管內麻醉的應激反應進行了如下總結。

1.全身麻醉的應激反應研究

全身麻醉屬于一種快通道麻醉方法，有研究報道，靜吸復合麻醉和靜脈麻醉能夠有效控制患者血壓，但是無法減輕患者術后應激反應和減少心肌缺血發生，該情況的發生可能與全身麻醉無法完全阻斷傷害性刺激的傳導途徑有關。在冠狀動脈搭橋術（CABG）患者中應用平衡麻醉，平衡麻醉方式通過芬太尼-異氟醚-咪唑安定建立，并對患者的血漿應激反應因子ACTH、皮質醇、兒茶酚胺等指標變化情況進行觀察，結果顯示患者的各種應激反應因子與術前相比升高不明顯，術后各因子有明顯升高，但很快恢復正常，說明平衡麻醉能夠在一定程度上抑制患者的內分泌應激反應[2]。有研究學者通過在手術中使用異丙酚-瑞芬太尼實施全身麻醉維持，也獲得了相同的結果，證實了該麻醉方法能夠減輕患者術中應激反應，但全身麻醉應用于老年患者，容易引發血栓栓塞和心血管系統疾病[3]。

2.局部麻醉的應激反應研究

隨著麻醉給藥方法的不斷改進，局部麻醉在臨床中的應用也受到更多關注，與其他麻醉方法相比，局部麻醉的禁忌癥相對較小，其具有操作簡便、安全性高等特性，能夠減輕患者的術中應激反應。在合并有呼吸循環系統疾病的患者中應用局部麻醉，能夠增強患者的耐受性，且能夠通過隨時給藥來改善阻滯不全。由于患者個體差異性較大或操作技術因素影響，在患者有疼痛刺激后才進行麻醉處理，患者其實已經處于應激狀態。另外，患者在手術過程中，心理應激反應也會一直存在，該特性與椎管內麻醉相似，但是目前關于兩者的對比研究相對較少。

3.椎管內麻醉的應激反應研究

作為老年患者常用麻醉方法，椎管內麻醉對手術部位的傷害性刺激上行傳導起到阻斷作用，不會對患者內分泌代謝產生影響，但是該麻醉方法無法阻斷迷走神經，所以手術過程中，因心理精神因素所導致的心理應激反應仍會存在，說明椎管內麻醉無法完全消除術中應激反應。單純硬膜外阻滯能夠阻斷L4-S5節段的軀體神經沖動和交感神經傳導，在臍部以下部位手術中具有較好麻醉效果和術中應激反應抑制作用[4]。硬膜外阻滯無法完全阻斷神經沖動上傳，說明單純止痛無法完全消除患者和抑制術中應激反應。脊髓麻醉主要是將藥物直接注射在蛛網膜下隙，雖然麻醉效果較好，但是對患者機體血液流變學具有較大影響，容易導致心率、血壓改變，引發臟器供血不足或微循環障礙，因而應用較少。腰硬聯合麻醉是單側下肢骨科手術患者較為理想的麻醉方法，能夠較少蛛網膜下用藥量，不良反應和并發癥較少，且操作簡單、起效快、易擺體位，是一種較為可靠的麻醉方法。

4.全身麻醉聯合硬膜外麻醉的應激反應

通過臨床實踐和總結相關文獻可知，硬膜外麻醉雖然理論上能夠阻斷傷害性刺激的上行傳導，減少應激反應，但患者術中仍會存在迷走反射、內分泌應激反應和心理應激反應，無法完全抑制應激反應。因此，有研究學者提出，可在實施硬膜外麻醉的同時聯合全身麻醉，該學者通過對老年CABG手術患者實施持續硬膜外麻醉聯合全身麻醉，結果發現患者的血流動力學波動幅度明顯減小，患者的手術和麻醉應激反應較弱，且心肌缺血發生率有顯著降低[5]，分析其可能的原因為硬膜外麻醉診斷了軀體交感神經對傷害性刺激的上行傳導，全身麻醉能夠抑制心理應激反應和迷走發射，從而使得患者的應激反應減少，心肌梗死和肺栓塞等發生率降低。基于硬膜外麻醉和全身麻醉的上述優勢，該方法已經成為當前控制老年患者術中應激反應的重要麻醉手段。

5.結論

總而言之，老年患者機體代償功能較差，手術給患者造成的創傷較大，強烈應激反應和血流動力學波動會增加患者的心腦血管疾病發生風險，所以尋找一種安全的麻醉方法對改善老年患者預后極為重要。目前用于老年患者麻醉的方法較多，不同麻醉方法對患者術中應激反應的影響也存在較大差異，連續硬膜外麻醉起效相對較慢，且容易出現阻滯不全的情況，加重患者應激反應。單純全麻老年患者術后出現蘇醒延遲的可能性較大，容易引發各種呼吸道并發癥，在一定程度上限制了該方法在老年患者中的應用。淺全麻與硬膜外麻醉聯合能夠保障患者呼吸道通暢，同時對患者應激反應和血流動力學影響相對較小，是臨床有效控制患者術中應激反應的常用麻醉方法。局部麻醉操作簡單，用藥量小，能夠縮小阻滯范圍，能夠減輕對患者術中血流動力學的影響，有助于減輕患者術中應激反應，但該方法對術中應激反應的調控及遠期康復影響，還有待進一步研究。

[1]孫建坤，王娟，徐忠東等.不同麻醉方法對老年患者行腹腔鏡膽囊切除術應激反應的影響[J].寧夏醫學雜志，2016，38(9):827-829.

[2]郭正軒.右美托咪定復合丙泊酚全麻對老年骨科患者術中應激反應及術后譫妄的影響[J].中國合理用藥探索，2017，14(4):40-43.

[3]朱麗麗，王鑫.硬膜外復合全身麻醉與全靜脈麻醉對老年患者術中應激反應的差異[J].中國保健營養，2015，25(9):83-84.

[4]陳坤明，焦相學.鹽酸右美托咪定對老年椎管內麻醉手術患者術中應激反應的影響研究[J].河北醫藥，2016，38(13):1957-1959.

[5]梁星寶.不同麻醉方式對患者術中應激反應的影響[J].按摩與康復醫學（下旬刊），2012，03(4):28-28.