按病種支付釋放出哪些信號

文／黃 燕

在提質和控費間找平衡

《醫療保險按病種付費病種推薦目錄》的公布，體現出醫保支付方式改革正在提速，同時也釋放出幾個信號：

醫保按病種支付是大趨勢，這源于按病種支付的幾大好處：促使醫療機構和醫務人員在提供醫療服務時必須遵循合理的臨床路徑，從而遏制各種形式的過度醫療、亂收費；利于實現疾病全程管理，提高效率與質量，包括減少平均住院日、提高醫療資源使用效率、維護醫療服務連續性；取得醫患和醫保共贏，緩解患者看病貴的同時提高醫保資金使用效率。

患者看病貴主要是看大病貴，醫保按病種支付劍指大病可優先解決看大病貴的問題。此次公布的《目錄》優先選擇的病種有130種，其中骨科病種23個、腫瘤病種22種、心臟和血管外科病種16種，三大領域治療方式總數占全部病種的比例超過45%。這表明，此次改革切中要害、有的放矢。

改革目的是確保醫保支付趨于合理，在提質與控費之間找到平衡點。合理的醫保支付應充分發揮醫保的主要功能，產生三大功效，即讓參保者看得起病，讓醫療機構和醫務人員嚴格規范醫療服務、主動提高服務性價比，激勵醫務人員實現醫療服務創新（比如日間手術、腫瘤綜合診治等）。

醫保支付應多元復合

然而，按病種付費只是醫保支付方式改革的一個部分，要實現醫保支付的相對合理，還有很多路要走。

應開展多元復合式醫保支付，這意味著醫保支付方式與標準并非固定不變或一刀切，而是具有合理的靈活性，可因病種而異、因病情而異、因地區而異、因年齡而異、因市場價格而異等。比如，對于可以標準化的醫療服務，如社區衛生服務、醫院門診服務、年度體檢服務等，醫保可以按人頭支付；對于不能標準化的住院服務，則按病種支付，而且依照病情、年齡等變量的變化，實行差異化支付。

應充分利用信息系統，對開展按病種付費的醫療機構、患者人群、病種范圍、病種費用等進行監測和分析，以更好地管控醫療質量、成本、效率以及醫保支付的合理性。

鑒于醫療服務具有高度專業性和諸多不確定性，為確保醫保服務與醫療服務的精準對接，應加強醫保機構與醫療機構的溝通、互動、商討與談判，讓雙方在諸多關鍵環節達成共識，如對醫藥、耗材、設備、醫療方案、臨床路徑、定價的選擇一定要取得一致意見。

對于高性價比與含金量的醫療創新，如日間手術、一站式腫瘤綜合診治等，應提高其醫保支付價，以調動醫務人員的創新積極性。

鑒于高性價比醫療服務供不應求的現狀，可將優質的民辦醫療機構納入醫保，其支付標準可不高于對公辦醫療機構的支付標準，除非其具有不可替代性。此舉不僅可以滿足中高端市場的需求，分流病患，為公立醫院減壓，還可以采購優質醫療服務，無論姓“公”還是姓“私”，都是把醫保基金花在了刀刃上。