冰刺激結合康復訓練對老年腦卒中后張口受限的康復效果

陳擘璨，吳秀香，蔡 毅，曾超勝，周經霞

腦卒中是由腦血液循環障礙引起，一部分腦卒中幸存患者由于雙側上位神經元損傷出現張口受限、下頜運動障礙，導致患者無法正常語言交流、進食，嚴重影響中老年患者的生活質量［1］。冰刺激有助于局部肌肉收縮，并可興奮面部運動神經元，促進神經元軸突再生，促進神經功能恢復［2，3］。本文在康復訓練治療老年患者腦卒中后張口受限的基礎上聯合冰刺激，觀察其康復效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2014年1月至2017年1月期間在我院就診的46例老年腦卒中伴張口受限患者作為本次研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各23例。觀察組中男9例，女14例，年齡61～77歲，平均(67.51±5.22)歲，平均病程(18.83±4.34)天;對照組男11例，女性12例，年齡61～79歲，平均(68.95±4.36)歲，平均病程為(17.54±5.03)天;兩組患者一般情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)。入選標準:所有患者符合腦卒中診療指南中的診斷標準，計算機斷層掃描(CT)和磁共振(MRI)確定雙側半球病變，患者意識清楚，下頜活動障礙、張口受限，無合并其他導致張口受限的疾病，通過醫院倫理委員會審查通過，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法:對照組患者予以康復功能訓練;面部肌肉放松:康復科醫師對患者兩側咬肌進行輕柔按摩;下頜運動訓練:紗布保護患者下頜牙齒，醫師通過牽拉患者牙齒完成其下頜骨的前后左右運動，或者將紗布條置于患者上下切牙間，囑患者咀嚼紗布條;張口訓練:囑患者做出最大限度的張口動作，每次維持5s，每組10次，每天進行5～10組;抵抗訓練:醫師用手固定住患者下頜，囑患者進行下頜運動。觀察組患者予以同樣的康復訓練，同時進行冰刺激治療，用冰棉棒(0.9%氯化鈉注射液浸濕，冰箱無菌冷凍1h)直接大范圍涂擦刺激患者的兩側面頰部、上下牙齒的咬合內外面和舌面，每天進行 3 次，每次 30min［3，4］。

1.3 觀察指標及評價標準:張口最大切牙距離、Frenchay評分及治療有效率。張口最大切牙距離分級:采用游標卡尺測量切牙距離，參照s0MA標準，若切牙間距2～3cm為Ⅰ級;若患者進干食困難，切牙間距1～2cm為Ⅱ級;若患者進軟食或流食困難，切牙間距0.5～1cm為Ⅲ級;若切牙間距＜0.5cm為Ⅳ級。治療效果分為3種，根據s0MA標準，顯效:治療后張口最大切牙距離評級提高2個等級或以上;有效:治療后評級提高1個等級;無效:治療后評級無變化。Frenchay下頜功能評分，分為兩項:靜止狀態和言語，每項5分，總分0～10分，功能正常即為0分［5～7］。

1.4 統計學處理:采用SPSS 16.0版統計學軟件進行分析，計數資料采用例或%表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗;P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后張口切牙最大距離分級比較:觀察組治療前張口切牙最大距離分級Ⅰ級1例、Ⅱ級3例、Ⅲ級11例、Ⅳ級8例，對照組治療前張口切牙最大距離分級Ⅰ級1例、Ⅱ級4例、Ⅲ級11例、Ⅳ級7例，兩組患者治療前后的張口最大切牙距離分級差異無統計學意義(u=0.21，P＞0.05);治療后，觀察組張口切牙最大距離分級Ⅰ級7例、Ⅱ級10例、Ⅲ級4例、Ⅳ級2例，優于治療前差異具有統計學意義(u=15.14，P＜0.05);對照組張口切牙最大距離分級Ⅰ級4例、Ⅱ級8例、Ⅲ級7例、Ⅳ級4例，對照組患者治療前后張口最大切牙距離分級差異無統計學意義(u=4.84，P ＞0.05)。

2.2 兩組患者治療效果比較:治療后，觀察組顯效9例、有效11例、無效3例，有效率為86.96%;對照組顯效3例，有效11例，無效9例，有效率為60.87%，差異具有統計學意義(χ2=4.06，P＜0.05)。

2.3 兩組患者治療前后Frenchay評分比較:兩組患者治療前Frenchay評分為(8.81±2.08)分與(8.46±1.97)分，比較差異無統計學意義(t=0.59，P＞0.05);治療后兩組患者的 Frenchay評分分別為(5.06±1.21)分與(6.34±1.52)分，觀察組明顯低于對照組，差異具有統計學意義(t=3.16，P＜0.05)。

3 討論

腦卒中后出現張口受限、下頜運動障礙等后遺癥可加重患者營養不良、脫水等，直接影響神經功能恢復，而且對患者語言發音交流造成困擾，嚴重干擾患者的正常生活［8］。下頜運動是由咀嚼肌群配合顳下頜關節、韌帶完成的，其中咬肌是控制下頜運動的最主要肌群，參與下頜閉合、前伸、后退及側向運動，其受雙側皮質核束支配［9，10］。腦卒中導致支配咬肌的通道相關結構受損，出現咬肌運動障礙、痙攣，肌肉痙攣加重局部血液循環障礙、代謝異常，疼痛不適。有研究發現，腦卒中后雙側咬肌張力增高，但呈不對稱性［11］。因此，考慮到下頜關節聯動性特點，不對稱的咬肌張力增高必然引起兩側肌群功能失衡，長期負荷狀態下，激發損害下頜關節，加重張口受限［12，13］。所以，咀嚼肌功能紊亂是導致老年患者腦卒中后下頜關節運動障礙的主要原因，因此改善咀嚼肌尤其是咬肌的功能紊亂將有效緩解張口困難等下頜關節運動障礙。

冰刺激能有效提高患者咀嚼肌的敏感性，增加感覺傳輸，興奮神經通道的相關結構，調節神經元興奮性，進而促進神經元軸突、樹突再生，重建神經元關聯網絡，實現神經支配功能的恢復［12，13］。亦有文獻報道，降低肌肉溫度促進局部肌肉收縮，緩解痙攣。本研究顯示，觀察組患者治療后張口最大切牙距離分級優于治療前(P＜0.05)，而對照組患者治療前后張口最大切牙距離分級差異無統計學意義(P＞0.05);觀察組患者治療有效率為86.86%，顯著高于對照組的60.86%(P＜0.05);故冰刺激聯合康復訓練確實顯著控制肌肉痙攣、緩解咀嚼肌持續張力，提高下頜關節運動范圍和能力。研究還發現，觀察組患者治療后的Frenchay評分明顯低于對照組患者(P＜0.05);由此可見，冰刺激聯合康復訓練不僅改善下頜關節的運動功能，且恢復其言語功能，提高患者生活質量。

綜上所述，冰刺激結合康復訓練治療顯著改善老年患者腦卒中后的張口受限，提高下頜關節活動能力，具有良好的康復效果。但本次研究樣本量較少，患者入組標準較為嚴格，數據可能存在誤差，并且重點討論咬肌對下頜關節運動的影響，我們將擴大樣本量，繼續深入研究翼內、外肌等其他肌群的作用。