多指標聯合鑒別再生障礙性貧血與低增生性骨髓增生異常綜合征

張詩悅 李晶 王潔

摘要：本研究使用多指標聯合鑒別低增生性骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes， MDS）和再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA），以期得到更為穩定，效率較高的鑒別診斷方法。以中國醫學科學院血液研究所近三年確診為再生障礙性貧血與低增生性骨髓增生異常綜合征患者的所有病例為調查對象，回顧性收集所需數據資料，分析兩者差異性指標，通過多指標聯合應用進行兩種疾病的鑒別診斷。發現血小板與免疫球蛋白M聯合兩項檢查結果均不正常者有62.2%的患者最終診斷為AA，其余37.8%為MDS；補體c4與粒-單集落培養聯合兩項檢查結果均不正常者有69.8%的患者最終診斷為AA，其余30.2%為MDS；血小板與抗鏈球菌溶血素O聯合兩項檢查結果均不正常者有64.4%的患者最終診斷為AA，其余35.6%為MDS；紅系祖細胞培養與抗鏈球菌溶血素O聯合兩項檢查結果均不正常者有65.1%的患者最終診斷為AA，其余34.9%為MDS；粒-單集落培養與抗鏈球菌溶血素O聯合兩項檢查結果均不正常者有67.6%的患者最終診斷為AA，其余32.4%為MDS。得出聯合血小板與免疫球蛋白M，補體c4與粒-單集落培養，紅系祖細胞培養與抗鏈球菌溶血素O等均可提高診斷效率的結論。

關鍵詞： 低增生性骨髓增生異常綜合征；再生障礙性貧血；多指標聯合鑒別

低增生性骨髓增生異常綜合征和再生障礙性貧血是兩類非常重要而又極為相似的血液系統疾病。MDS是起源于造血干細胞的一組異質性髓系克隆性疾病。AA是一組由多種病因所致的骨髓功能障礙，以全血細胞減少為主要表現的綜合征[1]。根據文獻[2]報道MDS和AA為引起全血細胞減少癥（PCP）的常見血液系統疾病。兩者表型十分相近，它們的診斷標準不一定反映在骨髓的病理改變[3]。目前對于兩種疾病的診斷鑒別沒有一個很好區分標準，使得臨床上常出現誤診的情況。國內外對兩種疾病的鑒別診斷有很多研究，主要集中在：血象和外周血細胞形態學、骨髓細胞形態學與骨髓活檢、細胞遺傳學、細胞的免疫學和GPI-錨蛋白。

在國內外雖然已經有不少關于這兩種疾病的鑒別診斷的研究，但都是基于單個指標，且結果不盡一致，穩定性和重復性較差。本研究是基于各單個指標分析的基礎上進行多指標聯合使用，比較兩種疾病的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究對象來自中國醫學科學院血液研究所確診為AA和MDS的患者共802例，包括383例AA患者和419例MDS患者，所有調查對象病例完整，有明確的診斷標準和依據。

1.2 研究內容

本次研究內容有：1.一般資料，主要包括患者性別、年齡、吸煙飲酒情況、遺傳史及簡要病史。2.血象和外周血細胞形態3.骨髓細胞形態學與骨髓活檢切片4.免疫功能5.細胞遺傳學檢查6.流式細胞免疫表型測定7.干細胞培養結果8.GPI-錨蛋白表達

1.3 研究方法

1.通過回顧性調查研究方法收集所需數據資料。

2.單因素分析

使用SPSS17.0統計軟件對收集到的兩種疾病相關指標進行單因素分析，計量資料使用t檢驗，計數資料使用？2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

3.多指標聯合分析

對指標進行聯合分析統計，統計兩種疾病中兩項指標均不正常及兩項指標中有一項不正常的數量，兩組疾病分別以500例病例進行標化，計算標化率，比較兩種疾病中的各個率的大小。

2 結 果

2.1 研究對象一般資料分析

2.1.1 性別比較

全部患者中有383例AA患者，其中男性212例女性171例；419例MDS患者中男性231例，女性188例。兩種疾病患者中性別差異無統計學意義x2=0.004，P=0.950。

2.1.2 年齡分布

AA患者男性年齡范圍5-83歲，平均年齡（30.96±17.019）歲。MDS患者年齡范圍5-85歲，平均年齡（40.01±18.081）歲，t=6.708，P<0.001。

2.1.3 全部患者無家族血液病史傳染病史和既往病史。

2.2 單因素分析結果

通過單因素分析，抽取AA與MDS差異有統計學意義的指標。兩組比較血小板異常率、免疫球蛋白M項異常率、補體c4項異常率、抗鏈球菌溶血素O異常率、CD3-CD56+NK細胞占淋巴細胞項異常率、紅系爆式集落培養異常率、粒-單集落培養異常率AA組高于MDS組，差異有統計學意義（P<0.05）。紅細胞CD59++異常、紅細胞CD55++異常、粒細胞CD59++異常、粒細胞CD55++異常AA組低于MDS組，差異有統計學意義（P<0.05）。紅系祖細胞培養異常率差異無統計學意義。

2.3 多指標聯合結果

選取單因素分析有意義的指標進行兩兩聯合，統計兩種疾病例數。所得結果如下：

2.3.1 血小板與免疫球蛋白M聯合比較結果發現兩項檢查結果均不正常者有62.2%的患者最終診斷為AA，其余37.8%為MDS。（見表2）

2.3.2 補體c4與粒-單集落培養聯合比較結果發現兩項檢查結果均不正常者有69.8%的患者最終診斷為AA，其余30.2%為MDS。（見表3）

2.3.3 血小板與抗鏈球菌溶血素O聯合比較結果發現兩項檢查結果均不正常者有64.4%的患者最終診斷為AA，其余35.6%為MDS。（見表4）

2.3.4 紅系祖細胞培養與抗鏈球菌溶血素O聯合比較結果發現兩項檢查結果均不正常者有65.1%的患者最終診斷為AA，其余34.9%為MDS。（見表5）

2.3.5 粒-單集落培養與抗鏈球菌溶血素O聯合比較結果發現兩項檢查結果均不正常者有67.6%的患者最終診斷為AA，其余32.4%為MDS。（見表6）

2.3.6血小板與冷凝集素試驗-效價項聯合比較結果發現兩項檢查結果均不正常者有63.2%的患者最終診斷為AA，其余36.8%為MDS。（見表7）

2.3.7 免疫球蛋白M與冷凝集素試驗-效價項聯合比較結果發現兩項檢查結果均不正常者有77.1%的患者最終診斷為AA，其余22.9%為MDS。（見表8）

2.3.8 CD3-CD56+NK細胞占淋巴細胞與冷凝集素試驗-效價項聯合比較結果發

現兩項檢查結果均不正常者有63.5%的患者最終診斷為AA，其余36.5%為MDS。（見表9）

2.3.9 紅系祖細胞培養與冷凝集素試驗-效價項聯合比較結果發現兩項檢查結果均不正常者有62.0%的患者最終診斷為AA，其余38.0%為MDS。（見表10）

3討 論

MDS和AA是兩類非常重要而又極為相似的血液系統疾病。AA是干細胞增殖分化障礙引起的疾病，是由于各種因素引起的骨髓造血功能衰竭、造血干細胞缺陷或減少[4]，導致骨髓增生減低，全血細胞減少。MDS為一種骨髓惡性克隆增殖性疾病，是起源于造血干細胞的一組異質性髓系克隆性疾病。臨床上也表現為出血、感染、和貧血。兩者表型相近均可以表現為全血細胞減少。

本次研究經過單因素分析后發現各臨床及實驗室檢查指標中血小板，免疫球蛋白M，補體c4，抗鏈球菌溶血素O，CD3-CD56+NK細胞占淋巴細胞，紅細胞CD59++，紅細胞CD55++，粒細胞CD59++，粒細胞CD55++，紅系爆式集落培養，粒-單集落培養，冷凝集素試驗-效價，冷凝集素試驗-積分等各參數在AA與MDS兩種疾病的鑒別診斷有統計學意義。歸結所有指標發現主要在血液分析和免疫系列流式細胞室檢測，干細胞培養和溶血系列有不同。這些指標結果在以往的研究中也有涉及，如血細胞分析結果AA和MDS患者的白細胞計數常都出現異常，但MDS均較AA患者高，差異有統計學意義（P<0.05），此種結果的出現可能與不同程度的MDS患者外周血細胞計數不均衡受累有關[5]。但結果都是在這幾項中的其中一項，和該研究的多指標多方面比較指標較為單一存在一定的局限性。

本次研究所用調查對象來自中國醫學科學院血液研究所近三年確診為MDS與AA患者的802個病例，做統計學研究樣本足夠，對整體有代表性，結果穩定。并且該研究不僅分析了某一方面的指標，而是將多方面多個指標聯合用于分析，綜合了這兩種疾病各方面差異，結果較為全面且穩定。當懷疑為AA或MDS時若每次兩兩聯合均是兩項檢查均不正常者為AA的可能較大，兩項指標均正常者MDS的可能較大，可能由于其中存在某種聯系。我們可以對此做進一步的深入研究，找出其中的原理機制。該研究是基于統計分析所做的，缺乏對于發病機制，及其原理的研究，還需要進一步的研究，基于臨床疾病原理，機制方面的進一步證明。

綜上所述，以上各參數在AA與MDS兩種疾病的鑒別診斷中具有重要的參考價值。臨床接診中，如懷疑是AA或MDA的患者，可在血液分析和免疫系列流式細胞室檢測，干細胞培養和溶血系列這幾方面加以鑒別診斷。

4 結論

AA與MDS在血液分析和免疫系列流式細胞室檢測，干細胞培養和溶血系均有差異，聯合血小板與免疫球蛋白M，補體c4與粒-單集落培養，紅系祖細胞培養與抗鏈球菌溶血素O等均可提高診斷效率。

參考文獻：

[1]Youngil Koha， Hye Ryun Leeb， Eun Young Songb， Hyun Kyoung Kimb.HyPoPlastic myelodysPlastic syndrome （h-MDS） is a distinctive clinical entity with Poorer Prognosis and frequent karyotyPic and FISH abnormalities comPared to aPlastic anemia （AA）[J].Leukemia Research，2010，34：1344–1350.

[2]葉海燕，陳焯文.全血細胞減少186例病因分析[J].實用醫學雜志，2008，24（8）：1385-1387.

[3]Hirohito Yamazaki， Shinji Nakao， Border between aPlastic anemia and myelodysPlastic syndrome[J] Int J Hematol，2013，97：558–563.

[4]李焱，張金巧，楊志霞，等.血液內科疾病診斷標準[M].北京：科學技術文獻出版社，2009：31.

[5]王穎，林風茹，郭曉楠，等.骨髓增生異常綜合征與再生障礙性貧血外周血細胞參數的比較研究[J].中華實用內科雜志，2009，29（3）：258-2