組合式外固定支架在脛腓骨開放性骨折治療中的應用

趙瑞洪+劉劍+肖乾玖

【摘要】目的：探討臨床應用組合式外固定支架治療脛腓骨開放性骨折的治療方法、適應證和優越性。方法：使用復雜外固定支架治療開放性脛腓骨骨折20 例。術中根據患肢骨折情況設計外支架構型，清創及復位骨折后穿針固定，全針均帶張力固定。結果：10例中1例延遲愈合，1例轉上級醫院治療后失訪，其余均達骨性愈合，外形和功能均良好。3例嚴重開放性粉碎性骨折病例再次手術，行游離皮瓣覆蓋術。結論：組合式外固定支架治療脛腓骨骨折具有獨特的優越性，可于臨床推廣。

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）12-0-01

脛腓骨骨折為常見的骨折之一，因脛骨前方軟組織覆蓋少，開放性骨折在臨床較為常見，尤其是Ⅱ型、Ⅲ型骨折使用鋼板或髓內釘內固定，感染率較高且有感染擴散的危險。采用組合式外固定支架可不通過骨折部位而達到固定骨折的目的，降低感染率。其特點是手術不干擾骨折端血運，有利于骨折愈合，同時固定后能進行早期功能鍛煉，能多方向調節、矯正各種骨折移位，便于術后的傷口護理，減少鄰近關節僵硬程度。因此，在治療脛腓骨開放性骨折時，組合式外固定支架具有獨特的優越性。回顧性分析我院2015年～2016年間收治的10例不同類型的脛腓骨開放性骨折患者使用組合式外固定技術治療的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

本組均為我院2015年～2016年收治的脛腓骨開放性粉碎骨折患者，共10例，其中男7例，女3例，年齡30～84歲，平均55.6歲。受傷原因：車禍傷7例，砸傷2例，墜落傷1例。開放損傷程度按Gustilo分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。

1.4 治療方法：

本組患者全部采用組合式外固定支架，采取硬膜外或插管全身麻醉，術前及術中均給予抗生素，創面用雙氧水、鹽水和洗必泰溶液反復沖洗，徹底清創，對Ⅲ型開放性骨折用碘伏浸泡5～10 min。去除所有壞死皮膚、肌腱、筋膜及肌肉，徹底清創，骨折大體復位后用克氏針臨時固定，安放組合式外固定架，再將骨折盡量解剖復位。對嚴重粉碎性骨折，由于骨折塊移位較大，在使用外固定架的同時，能上螺紋半針的骨塊可采用半針固定，不能上半針的骨塊用克氏針或粗絲線，或螺釘行骨折間的簡單固定，使骨折斷端牢固，以恢復骨干的長度和形態。C臂X光機透視確認脛骨骨折近解剖復位或者恢復骨折力線，活動膝踝關節，如有皮膚牽拉緊張，需要切開松解以免術后活動時疼痛。縫合創面時盡量無張力縫合，若皮膚缺損或張力較高，可采用減張縫合。嚴重的Ⅲ型開放性骨折者，創面軟組織缺損較大者可選擇二期手術行游離皮瓣覆蓋術。

1.3 術后處理：

術后根據傷口情況應用抗生素3-7 天，術后3 天每日換藥1 次。3天后每3-5 日換藥1 次，如釘道有紅腫滲出則每日換藥1 次并口服或靜滴抗生素，如感染不能控制則拔除并更換固定針。術后3 天開始扶拐下床站立，逐步過渡到功能鍛煉。后期根據復查的X片骨折愈合情況，決定何時拆除外固定器。

2 結果

3例嚴重開放粉碎骨折病例再次手術行游離皮瓣覆蓋術，10例患者中有1例轉上級醫院治療后失訪，1例延遲愈合，其余病例進行了術后3個月～1年的隨訪，8例均達骨性愈合，以X線片上骨折線模糊、有大量骨痂形成為愈合標準，部分病例已將外固定架拆除，一般為術后4～11個月。拆除外固定架后囑患者再扶拐行走至少1個月。全部患者外形和功能均恢復良好。

3 討論

3.1 組合式外固定架的優點：

脛腓骨開放性骨折治療較棘手，骨折前方軟組織覆蓋少，易感染，外固定支架周圍骨外固定技術在骨折中的廣泛應用彌補了內固定技術的許多不足，為骨折的治療，特別是不適宜采用內固定方法治療的骨折患者的治療開辟了一個新的途徑。組合式外固定架有其本身的優勢：①在骨折的治療中，凡不適合行內固定的患者均可采用外固定技術來治療。在使用組合式外架前使用單臂外固定架，其單平面的固定方式決定了其抗旋轉和抗扭曲力量較差，滿足不了各個方向的需要，在隨訪中發現有骨折再次移位及單臂外架自關節處斷裂的缺點；而組合式外固定架克服了上述單臂外固定架的弊端，最大限度地增加了骨折處外固定架的穩定性，可以根據患者的不同骨折類型做到固定個體化。②隨著各種高效抗生素的出現和手術條件的改善，對脛骨開放性骨折應用交鎖髓內釘固定有逐漸增多的趨勢，但髓內釘幾乎占據了整個髓腔空間，一旦出現局部感染，很容易擴散而導致骨髓炎，從而引起內固定失效。應用組合式外固定架，手術操作簡單，軟組織損傷小，手術時間短，為其他部位損傷的盡早處理爭取了時間。可根據創面情況選擇性的穿針，符合微創外科觀點，同時也便于引流觀察和傷口的后續處理。③組合式外固定架系統跨越骨折斷端，不破壞骨折斷端軟組織及骨膜血運，有利于骨折端血運的建立，促進骨折愈合。可根據不同骨折類型實施加壓固定、牽伸固定和中立固定，是一種有限的彈性固定，應力遮擋效應得到降低甚至消除，同時有利于骨干縱軸方向的微動，使骨折端得到生理應力，有利于骨折愈合。④骨折愈合后拆除外固定架簡單、方便，無需住院，降低了患者的醫療費用。

3.2 操作注意事項：

①骨折復位后，對脛骨上段骨折于平臺下2 cm交叉穿3.5 mm斯氏針，斯氏針交叉角度>25°，放置半環、穿針時避免損傷腓總神經；骨折遠端者于踝關節上方水平穿1枚4.0 mm斯氏針，在其上方接近骨折斷端處加1枚4 mm螺紋半針。脛骨下段骨折者于踝關節上方交叉穿3.5 mm斯氏針；骨折近端于脛骨結節平面水平穿1枚4.0 mm斯氏針，在其下方接近骨折斷端處加1枚4 mm螺紋半針。對于脛骨中段或脛骨多段骨折，在骨折遠近端分別交叉穿針，放置兩個半環，根根據骨折穩定程度在接近骨折處擰入2～4枚螺紋半針，形成三維立體的穩定結構。②一般開放懷骨折在徹底清創后，可在直視下先使骨折大體復位后用克氏針臨時固定，然后安放組合式外固定架，再將骨折盡量解剖復位，可明顯提高復位的優良率和縮短操作時間。③對斜形骨塊或有大塊分離的蝶形骨塊，可應用1～2枚4 mm螺紋半針將骨塊固定，達到穩定骨折的目的。

3.3 徹底清創，控制感染：

脛骨開放骨折多伴有軟組織的嚴重挫傷和污染，易發生傷口感染的骨不連。本組患者入院后常規對傷口周圍皮膚進行刷洗、消毒后再用大量雙氧水、生理鹽水及洗必泰反復沖洗。清創時應按由淺入深自然順序仔細地清除傷口污染，切除所有失活組織積血及凝血塊，并結扎破裂的小血管分支。細小游離碎骨片可取出，帶有軟組織蒂的骨塊片要注意避免損傷血供；對大的游離骨塊可用碘伏浸泡10 min后放回，可增強骨端穩定性和避免發生骨缺損。而對挫傷較重、血供差的深筋膜和皮膚一定不能姑息。同時對伴有擠壓傷的皮膚要仔細檢查是否存在潛行剝脫，以防皮膚大面積壞死。對發現有潛行剝脫的皮膚要將其切下后取皮回植。止血帶下清創能達到一定效果，但有時也存在著難以判斷挫傷組織血供的問題，松解止血帶后應常規對深部組織再做一次清理，以達到徹底清除無血供組織。

3.4 術后注意事項：

術后治療得當與否直接影響療效，處理不當則會發生針道感染、骨折不愈合等并發癥。①使用外固定架術后要經常對針孔進行護理，針孔護理不當將發生針孔感染。一般術后第2～3天更換敷料1次，針孔有滲出時需每天更換敷料。10 d左右針孔皮膚即有纖維性包裹，在保持皮膚清潔、干燥的同時，針道滴乙醇3次/d。②根據骨折的復雜程度，術后定期隨訪非常重要。一旦發現外架松動及不適當應力的存在，應及時進行調整。根據骨折斷端的穩定程度，術后盡早扶雙拐部分負重，可保持骨折端的的持續應力刺激，增加折塊間的應力傳導，縮短新生骨細胞的持續應力刺激，增加折塊的應力傳導，促進骨折愈合。在骨折端已有初步愈合后，可通過減少鋼針與連接桿數目及適當地對支架行進動力化等方法，降低固定強度，改善骨折愈合所需的生理應力刺激，以促進骨折愈合。

總之，組合式外固定支架治療開放性脛骨骨折可有效降低骨折斷端感染率，有利于骨折愈合；固定可靠，術后可早期行功能鍛煉，支架動力化可避免應力遮擋效及促進骨折愈合；對肢體干擾小，優于傳統內固定。endprint