探討動脈瘤破裂導致的外側裂血腫的診斷與治療

汪慶森

【摘要】 目的 探討動脈瘤破裂導致的外側裂血腫的診斷與治療原則。方法 25例動脈瘤破裂導致的外側裂血腫患者為研究對象， 4例患者術中確診， 21例患者經CT腦血管造影或腦血管造影檢查確診。5例后交通動脈瘤， 20例大腦中動脈瘤。分析患者的臨床資料， 總結診斷與治療原則。結果 25例患者均行血腫清除術和動脈瘤夾閉術， 根據術中患者的顱內壓情況和患者術前的癥狀來確定是否還納骨瓣， 術后出現3例腦梗死， 但經搶救后均好轉。格拉斯哥預后評分（GOS）評價， 2例Ⅱ級， 9例Ⅲ級， 8例Ⅳ級， 6例Ⅴ級。結論 對于動脈瘤破裂導致的外側裂血腫患者， 應早期進行CT腦血管造影或腦血管造影檢查診斷， 并早期手術清除血腫并夾閉動脈瘤。

【關鍵詞】 動脈瘤；外側裂血腫；腦血管造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.36.047

顱內動脈瘤是腦動脈內腔局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出， 動脈瘤破裂導致的外側裂血腫具有高致殘率和高致死率， 但這種疾病在臨床中較為常見， 給患者生命帶來嚴重的威脅[1]。為了給臨床提供動脈瘤破裂導致的外側裂血腫的診斷與治療的參考， 本研究選取本院2014年1月～

2016年1月收治的25例動脈瘤破裂導致的外側裂血腫患者為研究對象， 對所有患者的臨床資料進行整理， 結果如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年1月～2016年1月收治的25例動脈瘤破裂導致的外側裂血腫患者為研究對象， 均經顱腦CT檢查確診。其中男11例， 女14例；年齡44～66歲， 平均年齡（54.7±3.8）歲；2例癲癇發作， 7例腦膜刺激征， 5例右側肢體癱瘓， 9例嘔吐、惡心、頭痛， 16例不同程度意識障礙。根據原發性蛛網膜下腔出血Hunt-Hess分級， 2例Ⅴ級， 4例Ⅳ級， 11例Ⅲ級， 8例Ⅱ級。

1. 2 影像學檢查 所有患者在入院后均進行顱腦CT檢查， 首次CT檢查中有4例患者表現為側裂區蛛網膜下腔出血， 經第2次CT檢查已經形成側裂區血腫。采用多田公式（Coniglobus formula）計算腦出血量， 最小血腫量為25 ml， 最大血腫量為70 ml。21例患者經CT腦血管造影或腦血管造影檢查確診。其中， 5例后交通動脈瘤， 20例大腦中動脈瘤。

1. 3 手術方法 所有患者手術均從翼點進行， 充分解剖腦底池和側裂池， 術中要盡量避免牽拉腦組織， 清除側裂內的血腫， 先將脈瘤頸和載瘤動脈近端暴露出來， 并完全夾閉動脈瘤， 將動脈瘤處理后再將側裂內的血腫清除。在手術中要盡可能避免傷到大腦動脈的分支， 完成手術后給予尼莫地平（天津金耀藥業有限公司， 國藥準字H19999405， 規格：40 ml∶8 mg）靜脈滴注， 25 mg/劑， 速度控制在0.5 μg/（kg·min）， 避免出現腦血管痙攣。正常還納骨瓣7例， 棄骨瓣減壓18例。

1. 4 觀察指標及評價標準 觀察患者的預后情況。患者預后采用格拉斯哥預后評分（GOS）評價， Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：僅有最小的反應， 眼睛能睜開；Ⅲ級：重度殘疾， 日常生活需要照料；Ⅳ級：輕度殘疾， 可在保護下工作， 可獨立生活；Ⅴ級：雖然有輕度缺陷， 但可以正常生活。

2 結果

25例患者均行血腫清除術和動脈瘤夾閉術， 根據術中患者的顱內壓情況和患者術前的癥狀來確定是否還納骨瓣， 術后出現3例腦梗死， 但經搶救后均好轉。GOS評價， 2例Ⅱ級， 9例Ⅲ級， 8例Ⅳ級， 6例Ⅴ級。

3 討論

顱內動脈瘤破裂出血前， 40%～60%的患者有先兆癥狀， 這是因為在破裂前腦有局部缺血的過程， 或者動脈瘤有一個突然漏血及擴大的過程。導致側裂區血腫， 無明顯高血壓病史者多是動脈瘤破裂導致， 而大腦中血液是由動脈供給的， 因此其后果十分嚴重， 需要及時處理[2]。動脈瘤體的指向和動脈瘤的位置均與顱內血腫的發生位置有密切關系， 如果軟腦膜和動脈瘤頂緊密粘連， 其蛛網膜下腔內形成的血塊阻礙了出血擴散， 那么出血就很容易進入腦實質中， 進而導致腦內血腫[3-5]。側裂區血腫可能是側裂池比較寬大， 在出血后很容易集聚在側裂池中， 進而形成血腫。本研究25例動脈瘤破裂導致的外側裂血腫患者中， 有5例后交通動脈瘤， 20例大腦中動脈瘤， 充分說明了這一點。交通動脈瘤導致側裂區血腫是因為后交通動脈瘤若瘤體指向側裂池方向， 而且還很容易累及腳間池和鞍上池。

對于突發側裂區血腫的患者， 應該先考慮到患者可能顱內動脈瘤破裂， 因此要先行腦血管造影檢查， 而對病情嚴重者， 在CT檢查中懷疑可能有顱內動脈瘤存在時應該立即行CT腦血管造影檢查， CT腦血管造影不僅可以清晰顯示直徑>3 mm的顱內動脈瘤， 而且還可以顯示顱內動脈瘤的指向、寬度以及和載瘤動脈的關系等[6， 7]。而通過旋轉圖像進行三維重建， 可以清晰顯示顱內動脈瘤的大小、形態、周圍結構等， 便于診斷， 而且CT腦血管造影對于>3 mm的顱內動脈瘤， 其3D顯示效果和數字減影血管造影基本相同， 而腦血管造影對于<3 mm的顱內動脈瘤有很明顯的優勢[8]。

在確認患者為顱內動脈瘤后， 應該考慮避免再出血的治療方法， 而動脈瘤破裂導致的外側裂血腫患者在出血后不僅會加重病情， 患者還容易昏迷， 這是由于血腫壓迫導致， 對于這類患者應該早進行動脈瘤夾閉、血腫清除術， 不僅能有效避免出血， 還能解除血腫對腦組織的壓迫[9]。本研究中21例患者經CT腦血管造影或腦血管造影檢查確診， 4例患者術中確診， 然后進行動脈瘤夾閉、血腫清除術。但術后患者出現了遲發型血管痙攣， 作者給予鹽酸法舒地爾注射液、尼莫同注射液等抗血管痙攣藥物來改善微循環， 但并沒有完全防止血管痙攣， 這是全世界神經外科中的一個難題。對于動脈瘤的手術時機， 目前國內學者均認為， Hunt-Hess Ⅴ級患者不宜手術， 而Ⅲ～Ⅳ級患者應該積極早期手術， 作者主張動脈瘤破裂導致的外側裂血腫患者應盡早進行手術。endprint

本手術中均從翼點入路， 充分解剖腦底池和側裂池， 有效減少腦組織牽連， 清除降低術中動脈瘤破裂出血的幾率[10]。在清除血腫和減壓時， 應該先清除一些血腫， 在減壓后沿著側裂入路尋找動脈瘤， 因為動脈瘤一般會指向血腫腔， 因此如果在血腫內尋找動脈瘤會加大動脈瘤破裂的危險， 因此不可先大量清除血腫[4]。

綜上所述， 對于動脈瘤破裂導致的外側裂血腫患者， 應該早期進行CT腦血管造影或腦血管造影檢查診斷， 并早期手術清除血腫并夾閉動脈瘤。

參考文獻

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[收稿日期：2017-10-27]endprint