腹壁肌層下置微型引流管預防急性闌尾炎切口愈合不良的療效分析

楊春雷　李璟

【摘要】 目的 探討腹壁肌層下置自制微型引流管預防急性闌尾炎術后切口愈合不良的價值。

方法 120例急性化膿性闌尾炎患者， 根據患者腹壁肌層下是否放置自制微型引流管分成引流組和對照組， 每組60例。引流組腹壁肌層下置自制微型引流管， 對照組按正常程序分層縫合腹壁各層。比較兩組治療效果。結果 兩組切口疼痛、拆除縫線及二期縫合發生情況比較差異具有統計學意義（P<0.05）。引流組切口愈合不良率3.33%明顯低于對照組的46.67%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。引流組患者術后切口愈合時間（7.2±1.5）d明顯短于對照組的（16.3±7.8）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。引流組患者住院時間（9.3±1.3）d明顯短于對照組的（17.4±4.2）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 急性化膿性闌尾炎患者術后腹壁肌層置自制微型引流管可以預防切口愈合不良， 提高愈合質量。

【關鍵詞】 急性化膿性闌尾炎；微型引流管；切口愈合不良

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.36.044

急性化膿性闌尾炎是外科急腹癥的首要原因， 在臨床診療過程中一旦確診為急性化膿性闌尾炎需立即行手術治療。延誤最佳治療時機可導致闌尾穿孔， 甚至死亡。術后切口感染為急性化膿性闌尾炎切除術后的主要并發癥， 常導致切口愈合不良、切口裂開， 甚至全身感染， 不僅增加了患者的精神負擔， 同時增加了患者的治療成本， 故如何有效防治術后切口感染是廣大外科醫師關注和研究的重點， 也是亟待解決的難點之一[1]。切口愈合不良是外科醫師面臨的常見問題， 一般治療方法為拆除縫線， 排出切口內積液， 每日換藥， 滲出減少或無明顯滲出后， 清除切口壞死組織給予二期縫合。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年2月～2017年2月本院普外科行急性化膿性闌尾炎患者120例， 所有患者術后病理檢查均符合化膿性闌尾炎診斷標準。將患者根據腹壁肌層下是否放置自制微型引流管分為引流組和對照組， 每組60例。對照組男24例， 女36例；年齡12～70歲， 平均年齡（36.2±16.1）歲；病程5～72 h， 平均病程（24.1±16.9）h。引流組中男32例， 女28例；年齡14～76歲， 平均年齡（40.1±12.5）歲；病程6～64 h， 平均病程（26.5±12.9）h。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 引流組：取材一次性輸液器靜脈針至滴壺之間剪適當長度一段， 剪2～3個直徑約1～2 mm側孔， 急性化膿性闌尾炎置于腹壁肌層下與腹膜間隙， 戳一直徑約0.5 mm皮膚孔引出體外。放置微型引流管時間48～312 h， 依據引流量確定拔管時間。對照組：常規分層縫合腹壁各層組織。術后常規應用抗生素預防感染， 長效抗菌材料噴切口并換藥。

1. 3 觀察指標及評定標準 參照《醫院感染診斷標準》中切口感染的診斷標準， 觀察兩組患者切口愈合情況， 同時記錄患者切口愈合時間、住院時間、切口愈合不良情況。切口愈合評定標準：甲級愈合：切口愈合優良， 沒有不良反應的初期愈合；乙級愈合：切口愈合欠佳， 愈合處有炎癥反應， 如硬結、紅腫、積液， 但無膿液；丙級愈合：切口化膿， 需切開引流。觀察兩組患者切口敷料濕透塊數、平均換藥次數、切口疼痛、拆除縫線及二期縫合情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

引流組：術后1～3 d內可見敷料滲出液較多， 敷料滲透2塊/人次， 3 d后滲出逐漸減少， 直至無敷料滲透后拔出；3例患者滲出液較多， 術后8 d正常拆線， 帶肌層下微型引流管出院， 每日換藥， 術后13 d后無滲出， 再拔出肌層下微型引流管。對照組：第1天有少許滲出， 2～3 d后無滲出或滲出較少， 28例患者3～5 d有切口疼痛癥狀， 其中24例患者第5～7天切口紅腫， 均給予拆除部分縫錢， 敞開切口引流， 每日換藥， 直至無滲出或滲出較少后給予二期縫合；另外4例患者術后8 d拆線， 出院后2 d切口裂開， 重新給予敞開切口， 換藥， 二期縫合。兩組切口疼痛、拆除縫線及二期縫合發生情況比較差異具有統計學意義（P<0.05）。引流組切口愈合不良率3.33%明顯低于對照組的46.67%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。引流組患者術后切口愈合時間（7.2±1.5）d明顯短于對照組的（16.3±7.8）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。引流組患者住院時間（9.3±1.3）d明顯短于對照組的（17.4±4.2）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

切口感染是急性化膿性闌尾炎切除術后最常見的并發癥。文獻報道急性化膿性闌尾炎術后切口感染率高達30%左右， 闌尾穿孔者切口感染甚至高至70%左右[2]。患者病程、手術操作時間、腹腔引流、腹壁各層的縫合、營養不良、闌尾化膿均是急性闌尾炎切口發生感染的因素。而化膿性闌尾炎由于術中化膿闌尾或膿液不可避免接觸切口， 腹腔內滲液通過腹膜縫合裂口滲入、腹肌滲血及脂肪液化均為細菌滋生創造了有利條件， 導致切口感染。術后切口一旦發生感染， 極易引起切口裂開、脂肪液化等一系列并發癥， 給患者帶來痛苦的同時也導致住院時間延長， 增加治療費用。闌尾切除術后切口感染的因素， 如何制定科學有效的預防措施， 仍有許多專家學者一直致力于這方面的研究。

隨著基層電刀技術的廣泛應用以及患者生活條件的改善， 肥胖患者也增加， 切口愈合不良率顯著增加， 患者切口脂肪液化是細菌繁殖的良好培養基。深部切口液化不易早期發現， 細菌繁殖， 導致切口愈合不良， 腹肌下深層置微型引流管可同時引出液化的脂肪， 減少細菌繁殖機會， 細菌產生的膿性液體隨著張力的增高， 也會從引流管內或引流管邊緣排出， 干燥的環境抑制細菌的生長， 機體本身尚能吸收少量液體。置微型引流管未增加切口的感染， 只要引出物較多， 可放置至拆線， 甚至拆線后繼續換藥， 直至無滲出， 再拔出引流管， 比切口敞開每日換藥患者更易于接受， 縮短切口愈合時間及住院時間， 而且切口愈合為甲級愈合， 瘢痕小。大多數學者建議將引流管置于脂肪層下， 本人認為置于肌層下效果更佳， 傳統開放手術中常采取間斷或連續縫合腹膜的方式， 縫合腹膜后患者腹膜與腹膜外肌層存在死腔， 腹腔內液體有可能滲入， 腹肌撕裂的滲血， 容易集聚于該腔隙， 造成細菌繁殖， 增加感染率。將引流管置于肌層下， 可引流出死腔內積液， 減少切口愈合不良的機會， 同時對于發生脂肪液化的肥胖患者及切口內感染的糖尿病患者也可起引流治療作用， 腹肌下放置微型引流管既可起到預防切口感染的作用， 同時也是切口感染的治療措施， 引流管可放置足夠長時間， 直至引流出的液體減少或無液體滲出， 無需撐開切口做二期縫合。endprint

關于腹肌下放置微型引流管時間問題作者認為：①微型引流管可以放置足夠長時間， 最長1例放置了13 d， 患者體質異常， 肌層下微型引流管3～6 d約引出30～40 ml液體， 2次/d

換藥， 約4塊/次敷料濕透， 微型引流管直至術后第12天才無液體引出給予拔除， 考慮切口脂肪液化形成空腔， 直至空腔內長滿肉芽組織， 滲出量減少后才予以拔除。②腹肌下放置微型引流管導致外源性切口感染的機會很小， 實際作者是把腹壁層因手術中接觸化膿闌尾及膿液等作為可能發生感染病灶來對待治療的， 所謂防患于未然， 只是如果切口無感染， 盡早拔除， 一般情況觀察3 d， 若無滲出可拔除， 一般第1天均能引出一些血性液體。③術后可常規外用長效抗菌材料可起到預防切口感染， 也可防止因留置微型引流管所導致的外源性感染。本研究采用腹壁肌層下置微型引流管， 結果顯示引流組切口愈合不良率明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）；提示腹壁肌層下置微型引流管能有效預防化膿性闌尾炎切除術后切口愈合不良。本研究均選取急性化膿性闌尾炎， 因化膿性闌尾炎切口本身處于感染高危環境， 極易受到化膿闌尾及腹腔內滲液污染， 腹壁創面的滲液極容易滋生病原微生物。通過及時放置微型引流管， 排出腹部各層間隙內滲出液， 降低局部病原微生物的數量和毒素濃度， 維持切口干燥環境， 從而降低此類切口愈合不良率。因引流組切口愈合不良率極低， 不易取到分泌物標本， 未對切口感染病原菌進行檢查分析。本研究結果顯示， 引流組患者術后切口愈合時間（7.2±1.5）d明顯短于對照組（16.3±7.8）d（P<0.05）， 提示肌層下置微型引流管能預防化膿性闌尾炎切除術后愈合不良， 縮短愈合時間， 提高愈合質量。

綜上所述， 急性化膿性闌尾炎切除術后肌層下置微型引流管可預防切口愈合不良， 能有效降低術后切口愈合不良率， 促進患者早期切口愈合， 縮短愈合時間， 提高愈合質量， 特別適合基層醫院廣泛推廣。

參考文獻

[1] 谷偉， 郭國民. 急性闌尾炎手術切口脂肪層下置管引流降低感染率效果觀察. 臨床和實驗醫學雜志， 2015， 14（13）：1123-1125.

[2] Pan Z， Jiang XH， Zhou JH， et al. Transumbilical single-incision laparoscopic appendectomy using conventional instruments： the single working channel technique. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques， 2013， 23（2）：208-211.

[收稿日期：2017-08-14]endprint