會(huì)呼吸的用藥法——霧化吸入

工業(yè)化進(jìn)程推動(dòng)了中國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，但隨之而來的環(huán)境惡化尤其是空氣污染以及吸煙率居高不下等因素，使得呼吸系統(tǒng)疾病的防控工作面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。呼吸系統(tǒng)疾病在我國(guó)城鄉(xiāng)居民中最常見，病死率最高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也最重。霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段。與口服、肌肉注射和靜脈給藥等方式相比，霧化吸入療法因藥物直接作用于靶器官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應(yīng)少、不需要患者刻意配合等優(yōu)勢(shì)，被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用。

霧化吸入治療是通過霧化裝置將藥物分散為細(xì)小微粒，隨著呼吸，微粒進(jìn)入并沉積到呼吸道表面，直接作用于呼吸道黏膜從而發(fā)揮治療作用。藥物幾乎沒有或者只有微量進(jìn)入血液循環(huán)（進(jìn)入血液循環(huán)的藥先要經(jīng)過肝臟代謝，微量的藥物肝臟一代謝就失活了，所以不能發(fā)揮全身作用），能更好地在氣道表面發(fā)揮藥物作用。

方便，且不良反應(yīng)更少

然而，關(guān)于霧化吸入，人們也有不少的誤解。比如有謠言稱，霧化比輸液更有害，被稱為是醫(yī)院的殺手锏；也有謠言認(rèn)為霧化時(shí)常常用到很多抗生素和激素；還有謠言將中醫(yī)的理論亂入，說“中醫(yī)肺為嬌臟，不耐寒熱，而霧化對(duì)其是一種直接傷害”。那么真相是什么？

霧化藥物直接到達(dá)肺部，減少了藥物吸收環(huán)節(jié)，相較全身用藥所需劑量較小，自然也降低了全身的不良反應(yīng)，治療效果會(huì)更好。而如果是輸液，同樣進(jìn)入肺部的藥物，則必須先進(jìn)入血液循環(huán)，然后由肺部的血管到達(dá)肺組織，不僅過程繁瑣，也增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。另外，靜脈輸液也是一種有創(chuàng)傷性的操作，會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)。

可見，霧化吸入治療相比于輸液來說，具有見效快、療效好、全身不良反應(yīng)少等好處。對(duì)于孩子來說，也省去了吃藥的痛苦和輸液扎針的煎熬。

4大常用藥物

霧化吸入不僅給藥方式安全便捷，可用的藥物也較多。

——吸入性糖皮質(zhì)激素——

★布地奈德

布地奈德是第二代吸入性不含鹵素的糖皮質(zhì)激素，具有較高的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合力，能減少炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，進(jìn)而抑制氣道高反應(yīng)性，減少腺體分泌，抑制細(xì)胞因子與肥大細(xì)胞的產(chǎn)生，在臨床中最常用。

吸入用布地奈德混懸液

起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量：成人每次1.0～2.0毫克，每日2次；兒童每次0.5～1.0毫克，每日2次。

維持劑量（建議劑量）：成人每次0.5～1.0毫克，每日2次；兒童每次0.25～0.50毫克，每日2次。

根據(jù)病情，每天用藥次數(shù)和（或）總量可酌情增加。

★丙酸倍氯米松

是人工合成的第一代局部用糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏和止癢作用，能抑制支氣管滲出物，消除支氣管黏膜腫脹，解除支氣管痙攣，親脂性較強(qiáng)，其結(jié)合呼吸道細(xì)胞膜皮質(zhì)醇受體，從而有效縮短臨床起效時(shí)間，是《霧化治療專家共識(shí)》指南推薦使用的藥物。

吸入用丙酸倍氯米松混懸液

劑量：成人每次0.8毫克，每日1～2次。兒童每次0.4毫克，每日1～2次。

——支氣管舒張劑——

★特布他林

選擇性β2受體激動(dòng)劑，吸入后數(shù)分鐘內(nèi)起效，維持6小時(shí)左右，能松弛支氣管平滑肌，抑制內(nèi)源致痙物的釋放及黏膜纖毛消除加劇而引起的水腫，在臨床上，特布他林與布地奈德混合使用。

硫酸特布他林霧化液

劑量：成人及20公斤以上兒童，每次5.0毫克，每日可給藥3次；20公斤以下兒童，每次2.5毫克，每日最多4次。

★沙丁胺醇

沙丁胺醇是通過激動(dòng)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞表面的β2受體而舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞顆粒和介質(zhì)的釋放，降低微血管的通透性，增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)來緩解哮喘癥狀，可用于運(yùn)動(dòng)型哮喘。沙丁胺醇不宜長(zhǎng)期使用，也不宜過量使用，否則易出現(xiàn)骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。

硫酸沙丁胺醇霧化溶液

劑量：成人以注射用生理鹽水將0.5毫升本品（含2.5毫克沙丁胺醇）稀釋至2毫升；也可將1毫升稀釋至2.5毫升。

12歲以下兒童最小起始劑量為0.5毫升霧化溶液（含2.5毫克沙丁胺醇）某些兒童可能需要高達(dá)5.0毫克的沙丁胺醇。間歇療法可每日重復(fù)4次。

——膽堿M受體拮抗劑類——

★異丙托溴銨

是阿托品的第四代衍生物，是一種強(qiáng)效高選擇性抗膽堿藥，減少肥大細(xì)胞釋放炎性反應(yīng)介質(zhì)和呼吸道分泌物，部分患兒使用可出現(xiàn)面部潮紅。

1.吸入用異丙托溴銨溶液

維持治療時(shí)，成人（包括老人）和12歲以上青少年可每日給藥3～4次，每次1個(gè)單劑量小瓶。

急性發(fā)作治療時(shí)，成人（包括老人）和12歲以上青少年可每次1個(gè)單劑量小瓶；患者病情穩(wěn)定前可重復(fù)給藥。給藥間隔由醫(yī)師決定。

2.吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液

急性發(fā)作期時(shí)，大部分情況下1個(gè)小瓶即治療劑量能緩解癥狀。對(duì)于嚴(yán)重的病例1個(gè)小瓶治療劑量不能緩解癥狀時(shí)，可使用2個(gè)小瓶藥物進(jìn)行治療，但患者須盡快就診。

維持治療期間，每日給藥3～4次，每次使用1個(gè)小瓶即可。注意：不能與其他藥物聯(lián)用。

——祛痰藥——

包括N-乙酰半胱氨酸和鹽酸氨溴索，但鹽酸氨溴索霧化劑型國(guó)內(nèi)尚未上市。

臨床應(yīng)用廣泛

霧化吸入在呼吸系統(tǒng)疾病的治療中，有著重要作用，特別是對(duì)于兒童來說。這種給藥方式目前不僅用于哮喘，還用于先天性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、氣管炎、支氣管炎、肺炎等慢性肺部疾病，以及傳染性疾病（如卡式肺囊蟲性肺炎、呼吸道合胞病毒感染、肺部真菌感染等）。endprint

——哮喘——

★支氣管舒張劑

支氣管舒張劑是哮喘患者預(yù)防或緩解癥狀所必需。對(duì)于輕、中度哮喘急性發(fā)作，重復(fù)吸入通常是最有效的治療方法。推薦在初始治療第1小時(shí)，間斷（每20分鐘）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4小時(shí)1次），藥效不佳時(shí)考慮聯(lián)合用藥。

★吸入性糖皮質(zhì)激素

吸入性糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。

在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期，霧化吸入支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（2～4倍基礎(chǔ)劑量）可以替代或部分替代全身應(yīng)用激素。對(duì)全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等患者可以采用吸入性糖皮質(zhì)激素霧化給藥。布地奈德混懸液為臨床應(yīng)用最早和最廣泛的吸入性糖皮質(zhì)激素，可作為全身糖皮質(zhì)激素治療哮喘急性發(fā)作的替代或部分替代治療。

——慢阻肺——

★支氣管舒張劑

反復(fù)給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效治療方法。通常短效β2受體激動(dòng)劑較適用于慢阻肺急性加重的治療，若效果不顯著，建議加用短效膽堿受體拮抗劑。

★吸入性糖皮質(zhì)激素

霧化吸入高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素可降低慢阻肺急性加重炎癥水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功能。其療效與全身應(yīng)用激素相當(dāng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低。單獨(dú)使用霧化吸入布地奈德，可替代口服糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重。

★祛痰藥

對(duì)于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，聯(lián)合短效β2受體激動(dòng)劑與祛痰藥霧化吸入可協(xié)同排痰。

——支氣管擴(kuò)張癥——

★抗菌藥物

美國(guó)FDA已批準(zhǔn)妥布霉素用于霧化吸入治療囊性纖維化疾病。

★支氣管舒張劑和吸入性糖皮質(zhì)激素

使用的藥物和劑量可參照慢阻肺急性加重部分。

——慢性支氣管炎急性發(fā)作期——

對(duì)于癥狀顯著、常規(guī)治療效果欠佳者，可以使用霧化吸入藥物如吸入性糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑和祛痰藥，以促進(jìn)患者恢復(fù)。

——激素敏感性咳嗽——

★咳嗽變異性哮喘

常用吸入性糖皮質(zhì)激素如布地奈德混懸液，效果不佳時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑（孟魯司特鈉）。

★嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選吸入性糖皮質(zhì)激素治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上。

★變應(yīng)性咳嗽

糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物對(duì)治療有效，吸入性糖皮質(zhì)激素治療需4周以上。

——感染后咳嗽——

★吸入性糖皮質(zhì)激素

由于氣道炎癥是感染后咳嗽的核心發(fā)病機(jī)制，當(dāng)持續(xù)咳嗽影響生活質(zhì)量時(shí)可考慮霧化吸入吸入性糖皮質(zhì)激素治療。

★支氣管舒張劑

有研究顯示，支氣管舒張劑可以減輕咳嗽癥狀。

——其他——

其他疾病如急性會(huì)厭炎、喉炎、咽炎，以及咽喉手術(shù)后均可采取霧化治療。

常見但不推薦的霧化用藥

★地塞米松

地塞米松經(jīng)呼吸道局部霧化吸入時(shí)，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到3～5μm（微米）的有效顆粒，藥物只能沉積在大氣道，很難起到直接的療效等。

★氨溴索

臨床使用的氨溴索是靜脈注射給藥，其劑量和劑型并非為霧化吸入途徑所制定。

★慶大霉素

對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生刺激作用，從而引發(fā)炎性反應(yīng)；易產(chǎn)生耐藥。

★氨茶堿

對(duì)氣道上皮有刺激作用，可引起刺激性痙攣。

★α-糜蛋白酶

容易造成損傷；可加重炎癥并誘發(fā)哮喘，并偶可致過敏反應(yīng)。

用藥答疑

問：霧化吸入激素會(huì)影響孩子發(fā)育嗎？

答：患兒吸入的激素只是作用于局部，吸入的量很少，即使很少量經(jīng)過呼吸道、消化道進(jìn)入體內(nèi)也會(huì)很快被代謝分解掉，一般不會(huì)引起嚴(yán)重的全身不良反應(yīng)。不過，患兒吸入的劑量和療程仍應(yīng)該在專業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，以達(dá)到最好的臨床療效和最小的不良反應(yīng)。少數(shù)患兒使用治療藥物時(shí)間過長(zhǎng)后，可能會(huì)出現(xiàn)口咽部念珠菌感染，對(duì)于這個(gè)問題家長(zhǎng)也是不必太過于擔(dān)心，平時(shí)用藥后注意用清水漱口即可減少口咽部念珠菌感染的發(fā)生。

問：兒童霧化吸入有哪些注意事項(xiàng)？

答：★忌飯后霧化，飽食后霧化有可能因?yàn)榭摁[導(dǎo)致嘔吐，發(fā)生誤吸。

★在做霧化之前，先和小兒溝通好，以免害怕哭鬧不配合。哭泣時(shí)呼吸急促，吸氣較短，呼氣卻很長(zhǎng)，反而不利于藥液進(jìn)入肺內(nèi)。家長(zhǎng)可以自己帶上面罩演示給寶寶看，消除他的恐懼。還可以用看書、玩玩具或者看視頻的方式分散注意力。

★嬰幼兒霧化吸入時(shí)，選擇半坐位或坐位為宜；對(duì)于稍大一點(diǎn)的患兒，可以教他們學(xué)會(huì)深長(zhǎng)緩慢的呼吸來增大胸廓活動(dòng)度，提高肺活量。

★在霧化器的選擇上，一般年長(zhǎng)兒比較配合，可選用口含器；對(duì)于年幼患兒，則需選擇面罩。

★霧化過程中藥物可能會(huì)引起局部刺激，所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒霧化過程中出現(xiàn)有頻繁咳嗽、氣促等癥狀時(shí)，應(yīng)立即暫停吸入進(jìn)行觀察，待緩解后評(píng)估是否適合繼續(xù)霧化治療。

★孩子在霧化時(shí)如果哭鬧不止，也會(huì)影響到吸入而影響治療效果，對(duì)于這類患兒，可選擇在睡眠后給予霧化吸入治療。

★霧化的氣霧不要對(duì)著眼睛，避免對(duì)眼睛的刺激。

★霧化后痰液被稀釋，通過拍背等外力作用，可使黏附在氣管、支氣管壁上的痰液脫落而有利于痰液的排出，所以霧化結(jié)束后，家長(zhǎng)可以給孩子拍拍后背。拍背時(shí)五指并攏成空心狀，由上而下、由外向內(nèi)有節(jié)律地輕輕拍拍。同時(shí)，霧化后要注意漱口和用清水擦拭口鼻外部，以減少殘余藥物的副作用。

問：霧化禁忌證有哪些？

答：（1）急性肺氣腫；（2）支氣管哮喘患者不宜用超聲霧化，由于較多霧粒進(jìn)入肺泡，過飽和的霧液可引起支氣管痙攣而使哮喘癥狀加重；（3）對(duì)霧化藥物過敏者等。

問：家庭霧化時(shí)，生理鹽水加多少？

答：舉個(gè)例子，如果一個(gè)5歲以上孩子哮喘急性發(fā)作時(shí)，臨床上常常使用布地奈德1毫克（每支2毫升）加博利康尼5毫克（每支2毫升），各1支，混合到一起，如果直接霧化，放到霧化大量，不到10分鐘就霧化完了，所以通常再加2～3毫升生理鹽水，保證一次霧化時(shí)間為15～20分鐘左右為宜，這樣既延長(zhǎng)霧化時(shí)間，也不浪費(fèi)藥物（如果生理鹽水加的太多，藥物沒有霧化完，時(shí)間就到了，就浪費(fèi)了）。

首次使用時(shí)，可以先加5毫升水霧化，看看霧化完是多少時(shí)間，這樣就知道除了加藥物以外，再補(bǔ)充多少生理鹽水了。

問：霧化會(huì)不會(huì)形成依賴？

答：如果口服都不形成依賴，霧化就不會(huì)形成依賴。霧化治療進(jìn)入血液循環(huán)的劑量非常少，因此引起全身不良反應(yīng)明顯少于其他途徑給藥（靜脈、口服）。

問：霧化吸入時(shí)用鼻吸還是口吸？

答：經(jīng)口腔比鼻腔恰當(dāng)。小嬰兒由于配合度不佳，一般選擇噴頭對(duì)著口鼻腔部位吹霧即可，無法嚴(yán)格要求經(jīng)鼻或經(jīng)口。另外，面罩式噴頭同時(shí)經(jīng)口鼻腔吸入，是霧化時(shí)很好的選擇。

問：霧化吸入還需要哪些注意事項(xiàng)？

答：1.選擇合適的霧化裝置。建議選擇氣溶膠顆粒大小在0.8～5μm的產(chǎn)品，因?yàn)轭w粒在0.8～2μm是最優(yōu)的在肺泡的沉積；2～5μm是沉積在下呼吸道最佳的顆粒大小。大于5μm的顆粒，主要沉積在口咽部，會(huì)損失較多的藥物。其中超聲霧化器的氣溶膠顆粒較大，不推薦選擇。壓縮氣體霧化器價(jià)格相對(duì)便宜，而振動(dòng)篩孔霧化器價(jià)格較貴。

2.霧化接受后要用清水將口嘴、面罩和加藥部分配件沖洗干凈，定期用專用通針通暢噴嘴。清洗、通暢噴嘴后，可用生理鹽水噴霧至少5分鐘，口嘴、面罩等放入消毒液中浸泡消毒備用。endprint