認識乳腺癌的癌前病變

宋啟斌

乳腺癌的發展模式通常是由增生、不典型增生、原位癌到癌癥。但是只有少數女性會從增生發展到不典型增生和原位癌；而且一旦發展到不典型增生，進而發展到癌的風險急劇加大。因此，臨床上把不典型增生和乳腺囊性增生定義為乳腺癌的癌前病變。

目前普遍認為，根據乳腺增生的變化形式，乳腺增生可以分為乳腺組織增生、乳腺腺病和乳腺囊性增生病等。其中乳腺囊性增生病亦稱乳腺病，也叫乳腺小葉增生癥、乳腺結構不良癥、纖維囊性病等，雖然也屬于癌前病變，但僅有較低的癌變概率。當乳腺增生發展至不典型增生后，癌變的概率增大；如果是重度不典型增生，幾乎都可以發展成乳腺癌。

乳腺腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤。最常見的良性腫瘤是乳腺纖維腺瘤（纖維瘤），幾乎不會癌變。而乳腺原位癌已經是早期癌癥了，只不過還不具備浸潤性，但如果繼續發展，就可以演變成惡性程度更高的浸潤性癌。

需要強調的是，上述這些概念都是病理學概念，僅憑肉眼觀察、醫生查體或儀器檢查無法確認。通常，需要病理醫生在顯微鏡下對乳腺病變進行觀察，才能做出鑒別診斷。

乳腺增生一般不會癌變

很多女性在體檢時常常發現有不同程度的乳腺增生，也有一些女性經常在月經前感覺到乳房脹痛和摸到乳房腫塊。這讓她們感到困惑和害怕：乳腺增生會變成乳腺癌嗎？

其實大可不必驚慌。作為育齡期婦女最常見的疾病之一，乳腺增生既不是炎癥也不是腫瘤，只不過是一種良性疾病而已。乳腺增生的病因一般認為是卵巢內分泌失調導致性激素分泌不平衡，主要是黃體酮分泌減少而雌激素增多，刺激乳腺組織增生過多所致。

在女性的一生中，乳房就像一棵樹，青春期開始旺盛生長，經過了妊娠期才算得上“枝繁葉茂”。在此過程中，雌激素刺激乳房發育，孕激素則起到保護作用。因此，每個女性一生中都不可避免地會發生短暫的乳腺增生，如經期增生和孕期增生。乳腺增生的臨床表現主要為周期性發作的乳房脹痛和腫塊。經期增生通常與月經明顯相關，導致的癥狀通常在月經前比較厲害，周期結束后緩解或消失。孕期增生則通常持續時間較長，隨著懷孕的開始而啟動，隨著哺乳的結束而終止。從未懷胎生子和不給孩子喂奶的女性因為得不到孕激素的保護，乳腺就容易出現問題。

如何避免出現異常的乳腺增生呢？首先，女人在35歲前最好把結婚、生子這兩件大事完成，同時產后哺乳不要少于一年。其次，因為精神因素是乳腺增生的最大誘因，所以心情要保持開朗，不要生悶氣和過于著急。

得了乳腺增生該怎么辦？情緒調節是第一位的，治療上可以選擇中醫中藥。很多患者擔心癌變的風險，其實乳腺增生僅有2%～3%的癌變可能。而在前述的三種增生方式中，乳腺增生和乳腺腺病與癌的關系不大，乳腺囊腫病且伴有增生者才有一定的癌變風險。

乳腺不典型增生癌變概率高

與常見的乳腺增生不同，乳腺不典型增生更值得大家警惕。所謂不典型增生，是指上皮細胞異乎常態的增生，在顯微鏡下主要表現為增生的細胞大小不一，形態多樣；核大而深染，核漿比例增大，核分裂像可增多但多呈正常核分裂像；細胞排列紊亂，極向消失。不典型增生主要發生在皮膚或黏膜表面的上皮，也可發生于腺體上皮如乳腺上皮、宮頸上皮或胃腸道上皮。

根據異型程度或累積范圍，不典型增生可以分為輕、中、重度三級。輕度和中度的不典型增生只累及上皮層下部的1/3～2/3處，病因消除后可恢復正常。重度不典型增生通常累及上皮全層并很難逆轉，常發展成癌。前面所述的乳腺增生，一般首先發展成不典型增生，進而發展成乳腺原位癌或乳腺癌。

乳腺不典型增生通常在癥狀和體征方面與前文所述的乳腺增生沒有區別，也與后面將要提及的原位癌沒有差異。診斷乳腺不典型增生完全依賴于病理學檢查。

乳腺纖維瘤癌變機會更小

乳腺纖維瘤是年輕婦女中常見的良性腫瘤，好發于15～35歲，高峰為20～25歲。其病因尚不完全清楚，但大多數認為與激素平衡失調有關。

乳腺纖維瘤通常并無特殊癥狀。患者常在無意中或自我檢查、普查中發現乳房腫塊。一般緩慢增大，少數增大較快。妊娠期乳腺組織為哺乳作準備而再一次增生，原有纖維瘤亦可能因此而增大。纖維瘤大多單發，但有15%～20%可能為多發的；多發患者可能在乳房內同時摸到多個結節，或手術后反復發作。

手術切除是乳腺纖維瘤唯一有效的治療方法，但應掌握手術時機及手術適應癥。20歲左右未婚女性或小于35歲的已婚女性，如瘤體小于1厘米，應以臨床觀察為主，或給予中藥治療；如瘤體大于2厘米，應手術治療；生長速度較快的也應手術治療；已婚青年女性其腺瘤在1厘米以上的，則宜在妊娠前手術；35歲以上，尤其絕經后出現腺瘤，應立即手術治療，并且常規術中做快速病理檢查，以便排除惡性病變。

對反復多發者應高度警惕，但癌變的可能性較小，為0.07%～0.35%。反復發作者可在手術后服用中藥或雄激素等，有時有一定療效。妊娠及哺乳后再發生的可能性減少。此外，通過改變生活習慣、鍛煉身體、多食用含B族維生素的食物等手段，使患者保持心情愉快，防止氣滯血瘀產生瘤體，也能有效防止乳腺纖維瘤的復發和再發。

原位癌類型不同，處理也不盡相同

乳腺原位癌是非浸潤性癌，是一種非常早期的癌癥。如果早期切除，一般就此治愈。如果任其發展，可能發展成惡性程度更高的乳腺癌。乳腺原位癌包括小葉原位癌（LCIS）和導管原位癌（DCIS）。顧名思義，LCIS是發生于乳腺小葉上的原位癌。它在病理形態上與非典型性小葉增生（ALH）有相似之處，但累及終末導管小葉單位的程度更甚。DCIS又稱導管內癌，是局限于乳腺導管內的原位癌。

雖然同為乳腺原位癌，但小葉原位癌和導管原位癌的自然病程和預后是不盡相同的。小葉原位癌發展為浸潤性癌的風險相對較小。在診斷為ALH和小葉原位癌的婦女中，終生發生癌變的平均概率為8%。多數學者認為，小葉原位癌是癌變的危險因素；有些學者則認為，小葉原位癌是癌前病變。而導管原位癌則被普遍認為是浸潤性導管癌的前驅病變，若不經治療，最終可能會發展為浸潤性導管癌。

在治療上，小葉原位癌和導管原位癌都以手術為主要手段，但小葉原位癌在手術切除病灶之后，可以考慮觀察或根據激素受體表達情況選擇內分泌治療；而導管原位癌患者應考慮行全乳切除術，或保乳術+術后放療，之后再根據激素受體表達情況選擇內分泌治療。