不同劑量羅哌卡因應(yīng)用于高齡高?；颊吖强葡轮中g(shù)麻醉的臨床價(jià)值探析

劉桃，鄧潔，魯鴻

四川省綿陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，四川綿陽(yáng) 621000

年齡偏大的患者大多同時(shí)存在多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體臟器、組織功能減弱，對(duì)于需要接受手術(shù)治療的高齡患者，手術(shù)存在較大風(fēng)險(xiǎn)，并且手術(shù)前的麻醉也存在較大難度[1]。針對(duì)下肢骨折的高齡高危患者，選擇合適的麻醉方法對(duì)于保證手術(shù)安全具有重要意義，而正確選擇麻醉藥物是提升麻醉效果的前提[2]。羅哌卡因是臨床應(yīng)用比較多的一種麻醉藥物，但是針對(duì)下肢骨折的高齡高危患者，選擇哪種劑量效果更好、安全性更高，還沒(méi)有統(tǒng)一結(jié)論[3]。該研究具體比較0.5%質(zhì)量分?jǐn)?shù)的羅哌卡因和0.65%質(zhì)量分?jǐn)?shù)的羅哌卡因用于高齡高危患者骨科下肢手術(shù)麻醉中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2015年1月—2016年12月選取50例該院收治的下肢骨折高齡高危患者參與該次研究。根據(jù)應(yīng)用羅哌卡因劑量的不同分為2組，A組25例患者中包括16例男患者，9例女患者，年齡平均為（78.28±3.36）歲，骨折及手術(shù)類型：人工股骨頭置換術(shù)11例，股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)有3例，股骨粗隆間骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)5例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6例；B組25例患者中包括17例男患者，8例女患者，年齡平均為（78.59±3.14）歲，骨折及手術(shù)類型：人工股骨頭置換術(shù)10例，股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)有4例，股骨粗隆間骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例。全部患者均排除合并心肺肝腎嚴(yán)重疾病、內(nèi)分泌疾病、對(duì)羅哌卡因過(guò)敏。2組各項(xiàng)基本資料比較具有均衡性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

手術(shù)開(kāi)始前常規(guī)接受8 h的禁食，術(shù)前不給于任何藥物，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行靜脈通路的建立，選擇多功能心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者心率、心電圖、血氧飽和度、脈搏以及血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。選擇0.15 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1%的利多卡因?qū)嵤┚植柯樽?，進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，進(jìn)行動(dòng)脈壓的持續(xù)監(jiān)測(cè)。麻醉進(jìn)行前半小時(shí)選取400 mL左右羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉進(jìn)行靜脈滴注進(jìn)行血容量預(yù)充。A組患者保持側(cè)臥位，患側(cè)在上，在L2～3、L3～4間隙實(shí)施腰硬聯(lián)合穿刺，等到順暢流出腦脊液之后，將8～10 mg 0.5%質(zhì)量分?jǐn)?shù)的羅哌卡因（包含1 mL 1%質(zhì)量分?jǐn)?shù)的羅哌卡因以及1 mL生理鹽水）注入。B組患者同樣保持側(cè)臥位，患側(cè)在上，在L2～3、L3～4間隙實(shí)施腰硬聯(lián)合穿刺，等到順暢流出腦脊液之后，將6～8 mg 0.65%質(zhì)量分?jǐn)?shù)的羅哌卡因 （包含1.5 mL 1%質(zhì)量分?jǐn)?shù)的羅哌卡因以及0.8 mL 10%質(zhì)量分?jǐn)?shù)的葡萄糖注射液）注入。將穿刺針退出后將硬膜外導(dǎo)管置入頭端大約4 cm。手術(shù)過(guò)程中依照具體情況進(jìn)行麻醉平面的調(diào)整，假設(shè)麻醉平面無(wú)法使手術(shù)需要得到滿足，選取3 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)1.5%的利多卡因通過(guò)硬膜外導(dǎo)管注入。麻醉后面罩吸氧，氧流量控制在3～5 L/min，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿處理。假設(shè)手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)1.5 h，繼續(xù)選取4 mL左右0.5%質(zhì)量分?jǐn)?shù)的羅哌卡因通過(guò)硬膜外導(dǎo)管注入。手術(shù)結(jié)束后將硬膜外導(dǎo)管保留，實(shí)施硬膜外自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組完成蛛網(wǎng)膜下腔注藥后感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、最大阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，同時(shí)對(duì)感覺(jué)阻滯最高平面進(jìn)行測(cè)試。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究中所用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，對(duì)涉及的計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)，選（±s）代表，t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、最大阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、感覺(jué)阻滯最高平面結(jié)果均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，A組運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

針對(duì)需要接受手術(shù)治療的高齡患者，實(shí)施全身麻醉處理會(huì)明顯干擾患者生理狀況，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率增高[4]。實(shí)施椎管內(nèi)麻醉有助于減小對(duì)患者呼吸功能的影響，降低下肢深靜脈血栓形成率，減少心肺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。不過(guò)單純實(shí)施硬膜外阻滯需要使用較大劑量的局部麻醉藥物，并且麻醉需要較長(zhǎng)時(shí)間才能發(fā)揮效果，部分時(shí)候無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全阻滯[5]。特別針對(duì)老年患者，由于椎管狹窄，所以會(huì)出現(xiàn)比較廣的麻醉平面，會(huì)影響機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定性。而實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，不但具備蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的優(yōu)點(diǎn)，也具備硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)，并且能夠減少局部麻醉藥物的使用劑量，能夠?qū)崿F(xiàn)麻醉迅速起效，獲得比較滿意的麻醉效果，實(shí)現(xiàn)滿意的鎮(zhèn)痛效果以及肌松效果，另外術(shù)中容易對(duì)麻醉平面進(jìn)行控制，基本不會(huì)影響機(jī)體呼吸循環(huán)，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，進(jìn)一步提升了手術(shù)麻醉的安全性[6-7]。

有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因用于麻醉中能夠收縮脊髓血管，在使手術(shù)麻醉需要得到滿足的前提下，應(yīng)該盡可能選擇劑量較低的羅哌卡因，以保證麻醉安全性，其研究顯示，局部麻醉最低劑量為12.8%，而針對(duì)高齡患者，劑量控制在8 mg左右能夠保證安全性[8]。該研究?jī)山M患者手術(shù)結(jié)束后都沒(méi)有神經(jīng)損傷、頭痛等各類并發(fā)癥出現(xiàn)，而A組應(yīng)用0.5%質(zhì)量分?jǐn)?shù)的羅哌卡因后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間較應(yīng)用0.65%質(zhì)量分?jǐn)?shù)羅哌卡因的B組更短(P＜0.05)，但是2組患者使用不同質(zhì)量分?jǐn)?shù)羅哌卡因后感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、最大阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、感覺(jué)阻滯最高平面結(jié)果均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。證實(shí)羅哌卡因選擇0.5%質(zhì)量分?jǐn)?shù)、0.65%質(zhì)量分?jǐn)?shù)用于高齡高?；颊吖强葡轮中g(shù)麻醉中均能取得良好效果，不過(guò)0.5%質(zhì)量分?jǐn)?shù)的羅哌卡因有助于加快術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

表1 兩組麻醉后各項(xiàng)效果指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組麻醉后各項(xiàng)效果指標(biāo)比較（±s）

組別感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（s）最大阻滯時(shí)間(m i n)運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(s)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(m i n)最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間(m i n) 感覺(jué)阻滯最高平面A 組（n=2 5）B 組（n=2 5）2 8.8 6±1 0.3 7 3 0.1 5±8.9 4 8 7.8 2±4.6 5 8 9.3 5±6.1 5 1 8 8.0 6±2 9.3 5 1 8 2.3 5±2 6.4 8 9 9.8 5±1 8.3 6 1 2 9.6 4±2 2.8 4 2 4.6 3±2.8 9 2 6.4 6±4.7 5 9.2 3±1.1 7 1 0.4 6±1.1 5

除此之外，針對(duì)接受下肢骨折手術(shù)治療的高齡高危患者，麻醉時(shí)必須注意以下事項(xiàng)：①麻醉開(kāi)始前必須對(duì)患者以往病史進(jìn)行詳細(xì)了解，對(duì)患者的伴發(fā)疾病進(jìn)行積極對(duì)癥處理。如果患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，手術(shù)開(kāi)始前還應(yīng)該實(shí)施下肢血管彩超檢查，觀察患者是否有深靜脈血栓形成。②麻醉開(kāi)始前給予患者合理補(bǔ)液，可以合理聯(lián)合應(yīng)用晶體液和膠體液。③手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該依照患者具體狀況對(duì)麻醉藥物的劑量以及濃度進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，對(duì)麻醉平面進(jìn)行適當(dāng)控制，重視監(jiān)測(cè)患者生命體征，進(jìn)行血容量的及時(shí)補(bǔ)充，確保整個(gè)手術(shù)期間的安全性。該研究通過(guò)實(shí)施橈動(dòng)脈穿刺置管，并進(jìn)行動(dòng)脈壓的持續(xù)監(jiān)測(cè)，了解機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的變化情況，根據(jù)患者變化積極采取對(duì)應(yīng)方法處理，患者均順利完成手術(shù)，循環(huán)得以穩(wěn)定維持。④麻醉時(shí)協(xié)助患者保持側(cè)臥位并患側(cè)在上，術(shù)中不用進(jìn)行體位的變化，能夠防止由于體位變化影響機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)狀況，從而有助于術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間的縮短。

綜上所述，高齡高危患者骨科下肢手術(shù)麻醉中選擇0.5%質(zhì)量分?jǐn)?shù)、0.65%質(zhì)量分?jǐn)?shù)的羅哌卡因應(yīng)用麻醉效果均有保障，相對(duì)0.5%質(zhì)量分?jǐn)?shù)的羅哌卡因使用后術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能能夠更快恢復(fù)，更具有推廣價(jià)值。

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