山西 “一體化”撬動縣域綜合改革

文／本刊記者 連 漪 特約記者 郝東亮

從各自為政到“一家親”

距離太原市中心不到30公里的陽曲縣是山西省縣鄉一體化改革的首批試點縣。2017年3月31日，整合了縣人民醫院、10家鄉鎮衛生院和124個村衛生室的陽曲縣醫療集團正式掛牌運營。

集團實行縣醫管委委托下的理事長（總院長）負責制，并逐步實現了行政黨務、人事管理、業務管理、資產財務、藥品耗材采供、績效考核6個方面的統一，集團內各醫療機構形成了緊密的服務共同體、責任共同體、利益共同體和管理共同體。用集團總院長劉冬的話就是，把過去相互獨立，各自為政的醫療機構變成了現在的“一家親。”

要實現這種緊密的聯系，信息化不僅是基層醫務人員的助手，為集團同質化管理奠定基礎，更是推進縣鄉一體化的重要支撐。組建集團后，原來不收住院病人的陽曲縣侯村鄉衛生院，新增了十幾張住院床位。該院內科醫生賈建華一邊為記者演示電腦上的分級診療和居民健康檔案系統，一邊說，“通過這個系統，我們可以向上級醫院發起檢驗標本送檢請求，收到標本之后，上級醫院會給出解讀報告并通過系統回傳。”此外，集團的信息化平臺和系統還包括遠程影像中心、遠程檢驗病理中心、遠程心電中心、遠程會診培訓中心、家庭醫生手機App等。

同時，陽曲縣還牽住了醫保這個“牛鼻子”，集團率先在太原市實行了醫保費用預付制度。具體做法是，按照上一年度醫保實際統籌支付的總費用（包括省外就醫部分），城鄉居民醫保增加5%、職工醫保增加1%，計算之后的醫保費用交給集團管理。出現結余時，40%用于集團發展，60%用于人員激勵。

劉冬告訴記者，醫保支付方式改革后，集團內各醫療機構的運行方式發生了巨大變化，首先表現在從“要我控費”變為“我要控費”。其次，集團的績效考核管理也隨之調整，由過去的“掙得下”轉向“省得下”。此外，集團的醫療服務模式也從“以疾病治療為中心”向“以健康促進為中心”轉變。

體制上“破舊立新” 機制上“精準繡花”

從陽曲縣起步，山西省縣鄉一體化改革已然遍地開花。山西省政協副主席、原省衛生計生委主任衛小春認為，此項改革從體制上“破舊立新”、在機制上“精準繡花”，變以往的以機制改革撬動體制改革，為從體制改革入手帶動相關機制的全面改革。

山西一體化改革在體制上的“破”，首先表現為成立縣（市、區）醫院管委會，由縣長擔任主任，編辦、發改、財政、人社、衛生計生為成員單位，醫管委辦公室設在縣衛生局，落實政府領導、保障、管理和監督責任。其次，縣級政府統籌整合財政補助基金，政府投入規模只增不減。同時，縣（市、區）將轄區縣級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心整合，組建為一個獨立法人醫療集團，實行“六統一”管理。此外，集團與三級綜合醫院和專科醫院組建多種形式的醫聯體，集團內部實行三級聯動的新型縣域醫療衛生服務體系。

這種“破”還表現在，進一步完善分級診療制度，普通門診下沉到基層機構，鄉鎮衛生院床位編制統籌使用，醫療集團專科醫生與家庭醫生（鄉村醫生）組成簽約服務團隊，以家庭為單位全覆蓋。同時，授權縣（市、區）對醫療服務價格進行動態調整，逐步建立價格動態調整機制。推廣陽曲經驗，在實行醫保總額打包付費上突破。在藥械供應保障機制方面，優先采購使用基本藥物的前提下，實行縣、鄉、村三級五統一管理。

體制上大刀闊斧的改革帶來了機制上的調整。比如，山西推動醫療集團建立現代醫院管理制度。實行醫療集團院長負責制，擁有人事管理、內部機構設置、收入分配、運營管理自主權。改革人事編制管理制度，逐步取消縣域所有醫療衛生機構行政級別、領導職數，打破行政職務、專業技術職務終身制。現有縣級醫院和基層醫療衛生機構編制由醫療集團統一管理、統一使用、統一調配。改革薪酬制度，按照“兩個允許”的要求，合理確定醫療集團績效工資總量和薪酬水平，醫療集團在核定的績效工資總量內進行自主分配。改革醫療集團運行機制，組建醫療集團人力資源、財務管理、醫保管理等管理重心，對所屬單位進行統一管理，并整合建立醫療集團醫學檢驗、放射影像、消毒供應、藥品供應保障、公共衛生管理等業務重心，統一調配醫技資源，實現區域資源共享；改革考核評價機制，制定醫療集團的績效考核標準，考核結果與集團管理團隊的任免和獎懲掛鉤，與財政補助、醫保償付、薪酬總量掛鉤。

實現“三升三降” 引發五個轉變

數據顯示，改革后，山西省前兩批39個試點縣的縣域就診率達到89.2%，門急診總人次同比增長10.8%，住院總人次同比增長4.7%；鄉鎮衛生院門急診人次和住院人次分別增長14.98%和8%；群眾滿意度提升到85%以上，縣級醫院門急診患者次均費用同比下降3.4%，自費比例同比下降6.4%。初步實現了“三升三降”，即基層服務量、服務能力、群眾滿意度“三提升”，群眾負擔“三下降”。

同時， 山西正向著“三融合三促進”邁進。“三融合”是指，醫療集團設立公共衛生管理中心，把過去分離的公共衛生和基本醫療服務有機融合；縣、鄉、村三級衛生計生隊伍深度融合，基層醫療衛生機構積極開展醫養結合試點。此外，實現了家庭醫生簽約服務、預防為主、健康扶貧“三促進”。

一體化改革還引發了“五轉變”，即縣委書記、縣長向爭當醫改“施工隊長”轉變，健康保障由浪費性醫療服務向節約型健康管理轉變，健康服務由醫衛分離型服務向全方位、全生命周期轉變，人才技術由向上“虹吸”向優質資源下沉轉變，群眾看病習慣由往上跑找專家向家庭醫生基層首診轉變。

據悉，前兩批試點縣的普通人群簽約率為49%，重點人群達70%，鄉村醫生技術上有了上級支撐、待遇有了集團保證，服務更有積極性，縣域分級診療新格局初步形成。

目前，山西的縣鄉醫療機構一體化改革“兩步走”的目標已經實現了全覆蓋的第一步目標。第二步，也就是要2020年，山西正向著實現整個縣域醫療衛生資源配置更加科學，醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革更加順暢，全省基層醫療衛生服務能力、效率和活力進一步提升等目標前進。