從為治療付費到為健康付費

文／陳秋霖

國務院機構改革是實現國家治理體系和治理能力現代化的一項重大舉措，對醫改影響深刻、意義深遠。特別是新組建的國家醫療保障局，可以說是我國醫療保障監督管理體制具有里程碑意義的一次調整，引起了廣泛關注，也被寄予很多期待。

統一醫保制度 結束九龍治水

設立直屬于國務院的國家醫療保障局，在解決長期困擾醫改的兩個難題上邁進了一大步。第一是由國家醫療保障局統一管理城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療和生育保險、醫療救助，為實現統一的全民醫保制度，提供了管理機構層面的基礎。整合基本醫保項目，既是擴大基金池、提高風險分攤能力的要求，也有利于促進公平。

第二是新組建的國家醫療保障局不僅承擔著基本醫療保險制度的管理職責，還承擔著藥品和醫療服務價格管理職責，雖然還沒有徹底實現“一龍治水”，但歸并醫保收支和藥品、服務價格的管理，實際上對藥品、服務的用量也實現了管理，加大了醫保的管理調節能力，進而有利于“三醫聯動”的推進。

同時，在改革階段上，新機構朝著“單一支付方體制”又邁進了一步。實現全民醫保路上，第一步往往要因人制宜、因地制宜的實施基本醫保的全民覆蓋，但是分割的社會醫保模式存在很多缺陷，比如存在重復參保、不能發揮買方談判力量合理控制費用的作用等。因此，由統一的支付方（社會醫療保險或政府公共財政）充當全部醫療費用的支付主體，往往是醫保解決擴面問題后的下一步。

改革還在路上 尚需不斷探索

新時代，我國衛生和健康領域發展理念的一個重要提升就是提出以健康為中心，基本醫保的制度設計也應隨之實現從為治療付費向為健康付費轉變。可以說，醫保的職能更多了，責任也更大了。

組建國家醫療保障局，也有解決以往醫保和醫療監管部門博弈摩擦的作用。事實上，醫療和醫保應該由不同部門管理，還是同一部門管理，各有利弊。分別管理有利于通過服務提供方和支付方的制衡合理控制費用，但過度博弈也會增加交易成本，反而不利于合理控費，這也是“三醫聯動”的重要性所在。統一管理則有利于減少交易成本，但也存在決定權過大，影響患者選擇自由的問題。

從國際經驗來看，更多國家采用由同一部門管理的整合模式。從我國實踐來看，同一部門管理有其益處，比如在健康扶貧過程中，協調醫療和醫保，以成本可控的方式，為貧困戶提供必要的醫療服務，取得較好成效。醫保局統一管理醫保后，并沒有解決服務方和支付方相互制衡中過度博弈的可能，如何更有效推動“三醫聯動”，需要新機構更多探索和創新。

因此，成立國家醫療保障局，是“堅持一類事項原則上由一個部門統籌、一件事情原則上由一個部門負責，加強相關機構配合聯動，避免政出多門、責任不明、推諉扯皮”的具體體現。但改革還在路上，完全實現這一要求，尚需要改革的不斷深化。