學(xué)校結(jié)核病突發(fā)疫情處置的思考

成君 夏愔愔 劉二勇 周林

2003年前衛(wèi)生部與教育部建立協(xié)調(diào)機(jī)制，聯(lián)合開(kāi)展學(xué)校結(jié)核病防治工作， 2010年下發(fā)了《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行版)》，2017年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(簡(jiǎn)稱“衛(wèi)生計(jì)生委”)和教育部辦公廳聯(lián)合下發(fā)了《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[1](以下簡(jiǎn)稱“《工作規(guī)范》”)。各地在學(xué)校結(jié)核病防治方面開(kāi)展了大量的工作，學(xué)校結(jié)核病疫情總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但聚集性疫情仍時(shí)有發(fā)生。筆者現(xiàn)就學(xué)校結(jié)核病疫情特征、聚集性疫情可能的原因及防控建議進(jìn)行闡述。

一、學(xué)校結(jié)核病疫情特征

截止到2015年底，我國(guó)有高等教育、中等職業(yè)教育、中小學(xué)、學(xué)前教育和特殊教育學(xué)校共49.6萬(wàn)所，在校學(xué)生約2.5億名(占當(dāng)年全國(guó)人口數(shù)的18.2%)，當(dāng)年新招生7292.7萬(wàn)名。民辦高等院校、民辦中小學(xué)和幼兒園16.4萬(wàn)所，在校生4829.8萬(wàn)名，招生人數(shù)達(dá)到約1700萬(wàn)名[2]。

全國(guó)學(xué)校結(jié)核病疫情整體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。2008—2016年，學(xué)生涂陽(yáng)肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病率從6.7/10萬(wàn)下降至2.1/10萬(wàn)，活動(dòng)性肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病率從25.5/10萬(wàn)下降至13.9/10萬(wàn)；與2015年相比，2016年的活動(dòng)性肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病率略有升高。學(xué)生的活動(dòng)性肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病率低于全人群，約為同期全人群報(bào)告發(fā)病率的1/4；且患者例數(shù)的下降幅度高于全人群。2008—2016年間，全人群中的肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病例數(shù)下降了28.5%，而學(xué)生肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病例數(shù)下降了45.2%；學(xué)生肺結(jié)核患者在全部肺結(jié)核患者中所占的比例逐年下降。

學(xué)生肺結(jié)核患者報(bào)告出現(xiàn)明顯的時(shí)間和年齡相對(duì)集中的狀況。每年均為第二季度報(bào)告的學(xué)生肺結(jié)核患者例數(shù)最高，這可能與各地的高考和中考體檢在第二季度進(jìn)行、可集中發(fā)現(xiàn)學(xué)生肺結(jié)核患者有關(guān)。2015年全國(guó)報(bào)告的學(xué)生肺結(jié)核患者中，16～18歲組(高中階段)學(xué)生約占39%，19～22歲組(大學(xué)階段)學(xué)生約占32%，13～15歲組(初中階段)學(xué)生約占16%。另外，學(xué)生報(bào)告發(fā)病率居前10位的省份(如西藏、青海、貴州等)，其學(xué)生人數(shù)約占全國(guó)學(xué)生總?cè)藬?shù)的24%，但學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病例數(shù)占全國(guó)報(bào)告發(fā)病總數(shù)的43%；學(xué)生肺結(jié)核患者分布的地區(qū)與當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病疫情、學(xué)生數(shù)量、學(xué)校結(jié)核病防控措施的實(shí)施狀況等多種因素有關(guān)[3]。

二、學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情原因分析

自2006年《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》下發(fā)，在國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告網(wǎng)上開(kāi)始有學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的報(bào)告。截至目前，全國(guó)共報(bào)告近80起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情，確診的學(xué)生肺結(jié)核患者從數(shù)例至上百例，多發(fā)生在寄宿制學(xué)校，約70%發(fā)生在高中或中專，約20%發(fā)生在民辦學(xué)校。疫情發(fā)生的原因，除學(xué)生學(xué)習(xí)緊張、壓力大、營(yíng)養(yǎng)差而造成學(xué)生容易發(fā)病外，造成校園內(nèi)傳播的主要原因如下[4-8]。

(一)部門協(xié)調(diào)機(jī)制不健全，疫情信息溝通不暢

盡管教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)已建立協(xié)調(diào)機(jī)制，但存在學(xué)校未經(jīng)批準(zhǔn)搬遷校區(qū)、無(wú)法對(duì)其進(jìn)行傳染病防控監(jiān)督的現(xiàn)象。另外，不屬于教育系統(tǒng)主管的學(xué)校還處于學(xué)校傳染病防控工作培訓(xùn)和監(jiān)督的空白地帶，衛(wèi)生系統(tǒng)與其主管部門之間的協(xié)調(diào)機(jī)制尚未建立、結(jié)核病防控措施缺失。從歷年學(xué)校結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可以看出，新建或新擴(kuò)建學(xué)校、民營(yíng)或集資辦的學(xué)校結(jié)核病聚集疫情發(fā)生率高。

(二)學(xué)校未按照要求配備校醫(yī)，日常防控措施落實(shí)不到位

1．學(xué)校未按照要求配備校醫(yī)(或校醫(yī)傳染病防控知識(shí)薄弱)、無(wú)專人負(fù)責(zé)傳染病防治工作。發(fā)生聚集性疫情的絕大多數(shù)學(xué)校未能按照600∶1的標(biāo)準(zhǔn)配備校醫(yī)，或雖有校醫(yī)但未能完全履行職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告疑似肺結(jié)核學(xué)生患者；多起疫情中，學(xué)生到校醫(yī)務(wù)室就診，被校醫(yī)判斷為感冒咳嗽，未進(jìn)行任何轉(zhuǎn)診上報(bào)。

2. 新生入學(xué)未進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)的體檢。大多數(shù)發(fā)生疫情的學(xué)校未開(kāi)展任何入學(xué)體檢，或雖然開(kāi)展但不包括結(jié)核病檢查項(xiàng)目；部分學(xué)校無(wú)教職員工定期體檢制度，或體檢不包括X線胸部攝影等檢查。造成已患有結(jié)核病的學(xué)生帶病入學(xué)，在校園內(nèi)傳播。

3. 健康教育不足，學(xué)生患者就診延遲，隱瞞病情和學(xué)生身份。患病學(xué)生普遍對(duì)結(jié)核病知識(shí)了解少，出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀后未及時(shí)就醫(yī)，甚至出現(xiàn)咯血癥狀仍僅去小診所就診，造成就診和診斷延誤，從癥狀出現(xiàn)至獲得確診最長(zhǎng)者達(dá)13個(gè)月，造成在校內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間的傳播；多起疫情中出現(xiàn)學(xué)生刻意隱瞞學(xué)生身份，確診后隱瞞學(xué)校堅(jiān)持上學(xué)的情況，導(dǎo)致向大面積校內(nèi)人群傳播。

4. 學(xué)校硬件條件差或管理混亂，未按照學(xué)校環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)要求執(zhí)行。尤其是在部分民辦學(xué)校當(dāng)中，教室、宿舍等硬件條件差、通風(fēng)不良，出現(xiàn)結(jié)核病患者極易造成傳播；某些學(xué)校盲目追求效益或升學(xué)率，管理混亂，學(xué)生頻繁調(diào)整班級(jí)、宿舍，使患者的密切接觸者范圍不斷變化和擴(kuò)大，導(dǎo)致疫情廣泛擴(kuò)散。

5. 學(xué)校未落實(shí)“因病缺勤、缺課追蹤制度”。部分責(zé)任教師缺乏傳染病防范意識(shí)，對(duì)班級(jí)內(nèi)長(zhǎng)期咳嗽咳痰學(xué)生、請(qǐng)假甚至休學(xué)的學(xué)生，未進(jìn)行病情追蹤確認(rèn)，造成疫情發(fā)現(xiàn)延誤。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告不規(guī)范

對(duì)學(xué)生年齡段的就診者未充分詢問(wèn)其職業(yè)情況。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)25歲以下的就診者未能詳細(xì)詢問(wèn)其職業(yè)，對(duì)謊報(bào)為農(nóng)民、工人等身份就診的學(xué)生未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和核實(shí)。

(四)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平不足

1. 診斷能力不足。絕大多數(shù)的聚集性疫情中，細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性的患者比例極低，疑似患者在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不能明確診斷。

2. 休學(xué)和復(fù)學(xué)診斷不規(guī)范。部分學(xué)校所在地的縣(區(qū))級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平不足，且在出現(xiàn)疫情后不能及時(shí)尋求上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)支持，存在對(duì)病情嚴(yán)重的多發(fā)空洞、胸腔積液等患者不能明確診斷或視為輕癥患者的情況，開(kāi)具不需休學(xué)或休學(xué)2周至1個(gè)月即可復(fù)學(xué)的診斷證明，造成傳染性患者回到學(xué)校后繼續(xù)傳播。

(五)疾控機(jī)構(gòu)工作存在不及時(shí)和不規(guī)范的現(xiàn)象

1. 密切接觸者篩查工作不及時(shí)。部分地區(qū)在處置首發(fā)、次發(fā)患者時(shí)，未給予足夠重視，沒(méi)有及時(shí)開(kāi)展密切接觸者篩查，甚至在首發(fā)患者出現(xiàn)1個(gè)月后才進(jìn)行密切接觸者篩查和患者管理隔離措施，造成疫情蔓延。

2. 主動(dòng)監(jiān)測(cè)和疑似患者追蹤開(kāi)展不及時(shí)。部分地區(qū)對(duì)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)里報(bào)告的學(xué)生疑似結(jié)核病患者未能發(fā)現(xiàn)和關(guān)注，對(duì)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的疑似或確診患者未及時(shí)進(jìn)行追蹤處置，延誤了疫情發(fā)現(xiàn)和處置的時(shí)機(jī)。

三、學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情處置常見(jiàn)誤區(qū)

(一)縮小或盲目擴(kuò)大篩查范圍

《工作規(guī)范》要求，如果在同班、同宿舍師生篩查中新發(fā)現(xiàn)了1例及以上肺結(jié)核患者，需將密切接觸者篩查范圍擴(kuò)大至與患者同一教學(xué)樓和宿舍樓樓層的師生，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況判定，可適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍。從各地聚集性疫情處置情況看，疫情處置初期多存在篩查范圍不足，造成患者發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，部分現(xiàn)場(chǎng)疫情加重后又盲目擴(kuò)大篩查范圍，造成資源的浪費(fèi)。

(二)篩查方法不規(guī)范

《工作規(guī)范》要求，對(duì)結(jié)核病患者的密切接觸者，采取癥狀篩查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和胸部X線攝影檢查相結(jié)合的篩查方法。對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者、胸部X線攝影顯示異常者應(yīng)當(dāng)收集3份痰標(biāo)本進(jìn)行痰涂片和痰培養(yǎng)檢查，培養(yǎng)陽(yáng)性菌株進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)。部分疫情現(xiàn)場(chǎng)對(duì)15歲以上人群不進(jìn)行X線攝影檢查或僅進(jìn)行X線胸部透視(簡(jiǎn)稱“胸透”)檢查，造成患者發(fā)現(xiàn)不及時(shí)。采用普通X線攝影檢查對(duì)于90%的病灶均能發(fā)現(xiàn)，但是有的現(xiàn)場(chǎng)因資源豐富或疫情壓力，采用胸部CT檢查進(jìn)行密切接觸者篩查，由于敏感度增加發(fā)現(xiàn)了許多非活動(dòng)或活動(dòng)性不易鑒別的小結(jié)節(jié)病變，造成人群恐慌，也增加了疫情處置的壓力。

(三)對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的密切接觸者干預(yù)措施乏力

研究證實(shí)，對(duì)結(jié)核潛伏感染者進(jìn)行抗結(jié)核藥物預(yù)防治療可有效降低結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[9]。《工作規(guī)范》要求，排除活動(dòng)性肺結(jié)核，但結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的密切接觸者，在其知情、自愿的基礎(chǔ)上可對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性服藥干預(yù)；拒絕接受預(yù)防性服藥干預(yù)者應(yīng)在首次篩查后3個(gè)月末、6個(gè)月末、12個(gè)月末到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次胸部X線攝影檢查。但是，多數(shù)地區(qū)并未按此規(guī)定執(zhí)行，致使部分現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)疫情反復(fù)。

(四)不規(guī)范抗結(jié)核藥物治療及不必要的輔助治療

規(guī)范抗結(jié)核藥物治療要素包括：正確的治療方案、正確的治療劑量、正確的用藥方法。(1)學(xué)校結(jié)核病聚集疫情處置中發(fā)現(xiàn)的患者，絕大多數(shù)為初治肺結(jié)核患者，無(wú)特殊原因應(yīng)首選療效可靠、不良反應(yīng)相對(duì)較少的一線抗結(jié)核藥物，在疫情處置現(xiàn)場(chǎng)不合理選用二線抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療的現(xiàn)象常有發(fā)生。(2)小學(xué)及初中結(jié)核病患者進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療時(shí)應(yīng)按體質(zhì)量計(jì)算用藥劑量，結(jié)核病診治醫(yī)生對(duì)兒童結(jié)核病的用藥知識(shí)缺乏，多以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，在疫情初發(fā)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)采用低劑量或超限劑量給兒童結(jié)核病患者用藥。(3)沒(méi)有胃腸疾病的患者，有敏感適用的口服用藥時(shí)應(yīng)以口服治療為首選，在許多現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生迷信并采用靜脈用藥，增加了患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。(4)患者無(wú)并發(fā)其他病原微生物感染的依據(jù)，卻濫用抗生素進(jìn)行抗感染治療；另外，還有采用不必要的免疫增強(qiáng)治療、過(guò)度的護(hù)肝治療等情況，既增加了疫情處置的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也增加了患者的治療風(fēng)險(xiǎn)。

四、防控建議

學(xué)校結(jié)核病防控工作應(yīng)以教育系統(tǒng)和學(xué)校作為責(zé)任主體，在教育和衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，按照《工作規(guī)范》的要求開(kāi)展。

(一)明確教育和衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)

加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各學(xué)校的結(jié)核病防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，督促各學(xué)校按照規(guī)范的要求，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。將新生入學(xué)體檢和教職員工體檢中的結(jié)核病檢查情況作為對(duì)學(xué)校的年度考核指標(biāo)之一；協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)的學(xué)校、疾控機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立暢通的患者登記報(bào)告和信息交流渠道，落實(shí)學(xué)生結(jié)核病患者的追蹤和治療管理。

(二)教育系統(tǒng)和學(xué)校是結(jié)核病防控的責(zé)任主體

按照《國(guó)家學(xué)校體育衛(wèi)生條件試行基本標(biāo)準(zhǔn)》、《農(nóng)村寄宿制學(xué)校生活衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)與管理規(guī)范》等文件要求，配備合格的保健教師或衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，指定疫情報(bào)告人，保證學(xué)校環(huán)境衛(wèi)生和教室、宿舍的良好通風(fēng)。采用多種形式，開(kāi)展校園內(nèi)的結(jié)核病防控知識(shí)的健康教育和宣傳。落實(shí)中小學(xué)晨檢制度，所有學(xué)校要建立健全“因病缺勤、缺課”的病因追查制度，及時(shí)掌握學(xué)生中結(jié)核病患病情況，并按《學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)傳染病疫情報(bào)告工作規(guī)范》的要求，及時(shí)向?qū)俚氐募部貦C(jī)構(gòu)和教育行政部門報(bào)告。發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情后，積極采用多種方式加強(qiáng)與患病學(xué)生及其家庭之間的聯(lián)系，對(duì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)業(yè)幫扶，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行安撫和心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定情緒。

(三)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)生結(jié)核病的防控意識(shí)

對(duì)25歲以下的就診者，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)職業(yè)信息的詢問(wèn)。一旦確定為學(xué)生肺結(jié)核患者，應(yīng)該在傳染病報(bào)告卡中規(guī)范、明確地填寫學(xué)生所在學(xué)校和班級(jí)。

(四)提高結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平

掌握并采用適宜的分子生物學(xué)診斷技術(shù)，以便及早明確診斷，提高病原學(xué)檢查的陽(yáng)性率。對(duì)病原學(xué)檢查陰性的患者，嚴(yán)格按照臨床路徑要求進(jìn)行鑒別診斷后確診。按照《工作規(guī)范》的要求，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)生休學(xué)復(fù)學(xué)、教職員工休復(fù)課標(biāo)準(zhǔn)。

(五)強(qiáng)化疾控機(jī)構(gòu)的職責(zé)和義務(wù)

開(kāi)展學(xué)生人群的結(jié)核病主動(dòng)監(jiān)測(cè)和預(yù)警，定期匯總信息，并及時(shí)將轄區(qū)內(nèi)各學(xué)校的結(jié)核病疫情報(bào)告給屬地的教育行政部門、衛(wèi)生行政部門和相關(guān)學(xué)校。發(fā)現(xiàn)同一學(xué)校患者數(shù)達(dá)到3例時(shí)，應(yīng)該對(duì)該校的防控工作開(kāi)展強(qiáng)化督導(dǎo)和指導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)25歲以下的結(jié)核病患者數(shù)量較大幅度增加時(shí)，向轄區(qū)內(nèi)所有學(xué)校發(fā)送疫情預(yù)警、要求加強(qiáng)自查，并對(duì)學(xué)生數(shù)量在1000名及以上的學(xué)校開(kāi)展督導(dǎo)。對(duì)轄區(qū)內(nèi)報(bào)告的25歲以下、但職業(yè)非“學(xué)生”的結(jié)核病患者，根據(jù)其現(xiàn)住址核實(shí)其職業(yè)，及早發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的學(xué)生患者。按照《工作規(guī)范》的要求，及時(shí)、規(guī)范地開(kāi)展密切接觸者的篩查及其后續(xù)處理。加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各學(xué)校結(jié)核病防治工作的技術(shù)支持和指導(dǎo)，定期進(jìn)行防控措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。

(六)積極發(fā)揮衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的作用

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)要將學(xué)校結(jié)核病防控措施落實(shí)情況作為監(jiān)督檢查的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)當(dāng)?shù)亟逃姓块T，對(duì)違法行為及時(shí)進(jìn)行依法查處。

[1] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳，中華人民共和國(guó)教育部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》的通知.國(guó)衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2017〕22號(hào).2017-06-26.

[2] 中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局. 2016中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒.北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2016.

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