武漢市涂陽肺結核患者藥物治療依從性的影響因素分析

連展 王婷萍 杜鵑

據WHO調查顯示，全球2016年新增的結核病患者和多耐藥結核病患者，中國都占有非常高的比例[1]。患者依從性是指患者的行為(如服藥、飲食合理、改變其他生活方式等)與醫囑的一致性，這也是醫療實踐和患者預后的一個重要過程[2]。由于抗結核藥物治療的療程較長，且大部分治療在院外完成，患者極易出現不規則治療，從而導致治療失敗和耐藥性出現[3]。為了解武漢地區涂陽肺結核患者藥物治療依從性的現狀和相關的影響因素，做了如下研究。

資料和方法

一、臨床資料

于2013年11月至2015年5月，采用簡單隨機抽樣法抽取在武漢市結核病防治所登記的356例肺結核患者為研究對象，患者均痰涂片陽性，經菌種鑒定為結核分枝桿菌。

二、問卷調查

采用問卷調查的方式，利用設計好的結構式問卷，由經過培訓的調查員采用一對一方式進行調查，并成立課題組長負責對問卷工作進行督導、檢查和復核驗收，發現質量問題及時糾正，確保問卷調查合格。調查內容包括：(1) 人口學因素：年齡、性別、職業、文化程度、結核病知識的知曉情況，并發癥以及不良反應；(2) 采用Morisky依從性量表(MMAS)統計患者的藥物治療依從性[4]。共發出問卷356份，收回有效問卷342份，有效率96.07%。

三、判斷標準

規則治療(依從)指患者全療程在規定時間服用抗結核藥物的次數占應服藥次數的90%以上；不規則治療(不依從)指在規定療程內漏服抗結核藥物次數超過應服藥次數的10%或在規定療程結束前2周有停止服藥情況[3]。

四、統計學分析

結 果

一、患者的一般情況

342例患者中男283例，女59例，年齡17～72歲，平均(46.73±13.67)歲；武漢市本地人口305例，暫住人口37例；初治涂陽患者273例，復治涂陽患者69例；肺結核并發糖尿病28例、慢性阻塞性肺疾病26例、支氣管擴張3例、肺癌2例、肺炎2例、慢性肺源性心臟病2例、急性呼吸窘迫綜合征1例、氣胸1例；初次X線胸部攝影結果顯示，病變部位主要分布于雙肺中上野201例、中下野96例、下肺野單發45例； 出現藥物不良反應患者為87例。

二、 患者藥物治療依從性情況的單因素分析

342例患者中，不規則治療的患者有39例，占11.40%， 其中不規則藥物治療累計時間<1個月者18例，不規則藥物治療累計時間>1個月者10例，自行停藥11例；規則治療的患者303例，占88.60%。不規則服藥的主要因素包括：對疾病的有關認識不足15例，藥物不良反應13例，忘記服藥10例，交通不便6例，其他原因(忘記買藥、心理抗拒等)10例。對規則治療和不規則治療患者的不同年齡、不同服藥方式、不同職業、不同參保類型和患者對疾病的認知情況等影響因素進行單因素分析，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，具體見表2。

三、 影響患者藥物治療依從性的多因素分析

以藥物治療依從性為因變量，以單因素分析的所有變量為自變量分別引入logistic回歸分析[5]，結果發現，參加城鎮職工醫療保險、對結核病防治知識有正確的認識為患者良好依從性的保護因素(P<0.05)，具體見表3。

表1 各變量的賦值情況

注a：包含無職業者、服務員、銷售人員、公司財務人員等;b：包含無醫療保險、商業醫療保險

表2 不同影響因素對規則與不規則治療肺結核患者藥物治療依從性的單因素分析

續表2

注a：包含無職業者、服務員、銷售人員、公司財務人員等;b：包含無醫療保險、商業醫療保險

表3 342例肺結核患者藥物治療依從性的多因素logistic回歸分析

討 論

肺結核是嚴重危害人類健康和生命安全的慢性呼吸道傳染性疾病，也是全世界面臨的重大公共衛生問題之一。我國結核病疫情仍然十分嚴峻，據WHO統計，2016年全世界新發肺結核患者630萬例，我國居全球第三位[1]。

隨著抗結核新藥的不斷問世，以及“早期、聯合、適量、規律、全程”用藥原則的推廣，結核病的治愈率已明顯提高。然而，由于治療過程中大部分時間缺乏醫生監管，且治療過程較長，患者極易出現不規則治療甚至退出治療；毋庸置疑，患者的治療依從性是影響其治療效果的關鍵因素[6]。本研究結果顯示，武漢市患者總體的治療依從性為88.60%，低于上海市(97.2%)[7]，與江蘇省接近(87.8%)[3]，略高于中國偏遠地區(83.2%) 和四川省自貢市(81.9%)[8-9]，明顯高于貴州省山區(72.1%)[10]。這提示武漢市整體結核病的防治工作取得了較好的成績，但仍低于“十三五”全國結核病防治規劃的治療率達到95%的要求。

本研究中，導致肺結核患者發生不規則治療的原因之一是對疾病認知不足，這也是較多臨床研究結果揭示的危險因素之一[11]，因此加強結核病相關知識的宣傳，提高患者的知曉率，對改善其依從性具有重要意義。

近年來，國外學者也對結核病患者治療不依從的相關因素展開了研究，發現年齡較大、遠離家庭生活、居住擁擠、缺乏家庭支持等都是引起患者不規則治療的原因[12-13]。這表明患者的社會生活狀況明顯影響了結核病的治療。本研究中，有家庭成員督促的患者其規則治療比例較高，與宋濤等[14]研究相似，也說明家庭支持的重要性。有人監督的服藥人員比例低于50%，說明DOT雖然已經逐步被納入我國結核病防治規劃的主要措施中，但其推廣還是存在一定難度[15]。從職業分布來看，農民的服藥依從性最低，與多篇報道一致[16]，這不僅與患者本身文化水平較低、對疾病的嚴重危害認識不足有關，也因外界對其服藥督導不夠重視所致。

隨著我國居民保險意識的提高，保險的普及率不斷增加，本研究納入城鎮職工醫療保險的患者藥物治療依從性最高。雖然目前國家對肺結核患者的部分治療實施免費政策，但在診斷和治療過程中需要做的某些檢查和輔助治療藥物仍需要患者自己承擔，這也加重了患者的經濟負擔[17]。可見，擴大醫療保險覆蓋面，對于減輕肺結核患者的負擔，提高其藥物治療依從性具有重要意義。

值得注意的是，筆者發現17～歲不規則治療的構成比相對其他年齡組較高，雖然在大部分調查中年齡并非是結核病患者藥物治療依從性的影響因素，但也有文獻報道青壯年肺結核患者存在明顯的就診延遲現象[18]。不規則治療的患者年齡層次下移，一方面說明中老年人對自身健康狀況的重視，而另一方面也反映了年輕人存在不良的生活習慣，同時，年輕患者流動性強、工作不穩定、保健意識薄弱，也是他們難以堅持治療的原因[19]。

肺結核患者治療管理的依從性是決定化療效果和患者轉歸的關鍵因素之一，根據本研究的結果，探索適合武漢地區人群的結核病管理模式，減少復治和耐藥結核病患者的產生，對結核病的防治工作具有重要意義。由于本研究并未對患者的初治和復治、并發疾病、療程長短及不同的治療方案等進行分析，更全面的結核病患者依從性研究還有待更完整的臨床分析。

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