2011—2016年合肥市非結核病防治機構網絡報告肺結核患者追蹤未到位的影響因素分析

曹紅 王莉麗 鄧繼祥

非結核病防治機構(簡稱“非結防機構”)轉診肺結核患者是結防機構發現肺結核患者的最主要方式，而患者追蹤是對轉診工作的一個重要且必要的補充。2010年全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示，首次就診于綜合醫院、鄉鎮衛生院及私人診所等的肺結核患者占93.1%， 而首次就診于結防機構的患者僅占6.9%[1]。實施DOTS策略后肺結核患者成功治療率已得到很大提高[2]，因此非結防機構發現肺結核患者要及時轉診到結防機構就診，對轉診未到位的患者需要結防機構進行追蹤，但由于受到多方面因素影響，有部分患者未能及時追蹤到位。按照國家結核病控制策略要求，應做到早發現早治療患者，發現一例治療管理一例，以減少傳染源的傳播，有效遏制結核病疫情。本研究通過對合肥市非結防機構網絡報告肺結核患者追蹤未到位的原因及影響因素進行分析，為進一步提高肺結核患者的總體到位率及今后加強結核病防治工作提供依據。

對象和方法

1.研究對象：收集國家《結核病信息管理系統》中2011—2016年合肥市非結防機構網絡報告的肺結核患者及疑似肺結核患者信息。

2.患者信息收集流程：第一步，合肥市結防機構每天通過網絡報告系統主動搜索非結防機構報告的肺結核及疑似肺結核患者信息，對沒有及時到結防機構就診的肺結核患者及疑似肺結核患者進行追蹤，很多患者需要多次電話追蹤或者上門現場追蹤，對追蹤仍然未到位的患者了解其未到位原因。由于專報網可記錄的信息有限，先將追蹤情況填寫在追蹤登記本中，同時為了方便信息共享，等追蹤患者有結果時再將追蹤的結果整理好錄入到專報網，將未到位原因填寫在結核病信息管理系統中“追蹤未到位原因欄”、詳細信息填寫在“追蹤信息備注欄”中。第二步，按照現住址為“合肥市”、錄入日期為“2011年1月1日至2016年12月31日”導出非結防機構報告的所有肺結核患者及疑似肺結核患者(剔除重復登記卡)，根據“追蹤未到位原因欄”和“追蹤信息備注欄”填寫的信息，將未到位原因歸納整理分為非結防機構因素(結核病待排除、地址不詳、查無此人、綜合醫院截留、省級結核病專科醫院出院帶藥和轄區外就診)、結防機構因素(電話錯誤或無人接聽，其他原因未到位)和患者自身因素(藥物不良反應、年紀大行動不便、否認結核病、并發其他疾病、拒絕就診、外出和死亡)3大類15小項[3]。

3.相關定義：(1)結防機構：指疾病預防控制中心和結核病定點醫院；非結防機構：指結核病定點醫院以外的所有醫療機構。(2)追蹤到位率: 指一定期間內，某轄區內非結防機構網絡報告的應轉診但未到位的肺結核及疑似肺結核患者，通過結防機構追蹤后到結防機構就診的肺結核患者和疑似肺結核患者所占的比率(%)。(3)總體到位率: 指某一期間、某一轄區通過非結防機構轉診和結防機構追蹤到位的和其他情況下到位的肺結核及疑似肺結核患者例數占應轉診的肺結核及疑似肺結核患者例數的比率(%)，即總體到位率=(轉診到位患者例數+追蹤到位患者例數+其他到位患者例數)/應轉診患者例數×100%。(4)應追蹤患者例數=網絡報告轉診患者例數-轉診到位例數-其他到位例數；同時，應追蹤患者例數=追蹤到位患者例數+追蹤未到位患者例數+未追蹤患者例數+無追蹤信息患者例數；網絡報告應轉診患者例數=報告患者例數-重報患者例數-住院患者例數+出院患者例數；“其他到位”為專報網設置選項。

4.統計學分析：運用Excel軟件對納入研究的肺結核患者信息進行整理和匯總，以構成比作為主要評價指標；采用SPSS 19.0軟件進行數據的logistic 影響因素回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.非結防機構網絡報告肺結核患者及疑似肺結核患者情況：2011—2016年各級各類非結防機構共報告應轉診肺結核患者及疑似肺結核患者37 854例, 總體到位患者36 286例(95.86%)；應追蹤患者16 484例，追蹤到位患者14 916例(90.49%)，追蹤未到位患者1561例(9.47%)，7例(0.04%)無追蹤信息分別為2011年5例、2015年2例(表1)。

2.患者追蹤未到位原因：1561例追蹤未到位患者中，因為患者自身因素導致的有703例，主要原因有藥物不良反應、年紀大行動不便和否認結核病等共7項；其次是非結防機構因素458例，主要原因有結核病待排除、地址不詳和查無此人等共6項；結防機構因素有400例，主要原因有電話錯誤或無人接聽和其他原因未到位(表2)。

表1 2011—2016年合肥市非結防機構網絡報告肺結核患者及疑似肺結核患者轉診追蹤情況

注總體到位患者例數=轉診到位患者例數+追蹤到位患者例數+其他到位患者例數；應追蹤患者例數=網絡報告應轉診例數-轉診到位例數-其他到位例數=追蹤到位患者例數+追蹤未到位患者例數+未追蹤患者例數+無追蹤信息患者例數；“其他到位”為專報網設置選項，到位方式既不是轉診也不是追蹤

表2 2011—2016年合肥市非結防機構網報患者追蹤未到位原因分布情況

注“其他原因未到位”是專報網追蹤未到位原因中設置好的選項；“并發其他疾病”指結核病患者并發高血壓、糖尿病、癌癥等重癥疾病

3.影響患者未到位的單因素分析：根據追蹤未到位原因欄和追蹤信息備注欄填寫的信息，對追蹤未到位患者的性別、年齡、報告醫院類別、住址所屬地區、職業、患者分類等6項進行單因素分析，其中患者的性別差異無統計學意義(P>0.05)，其余5項對患者追蹤是否到位均有不同程度的影響(P值均<0.05)(表3)。

4.影響患者未到位的多因素logistic 回歸分析：對單因素分析中有統計學意義的年齡、報告醫院類別、住址所屬地區、職業和患者分類等5項作為自變量，將是否追蹤到位作為因變量，運用多因素logistic 回歸的方法進行分析，納入模型標準為0.05，分析因素賦值見表4。多因素分析結果顯示：年齡段在25～、45～、55～歲組對患者未到位率的影響分別是0～歲組患者的1.80倍、1.91倍、1.77倍；除其他非結防機構外，外地醫院等8個類別的非結防機構報告的患者對未到位率的影響分別高于鄉鎮(社區)醫院，差異有統計學意義(P值均<0.05)；除瑤海區外，現住址為廬陽區等7個地區的患者未到位率均較包河區高，差異有統計學意義(P值均<0.05)；職業對患者的未到位率有影響，差異有統計學意義(P值<0.05)，但各職業較商業服務類職業差異均無統計學意義(P值均>0.05)；患者分類對患者的未到位率無影響，差異沒有統計學意義(P值>0.05)，但確診患者未到位率低于臨床診斷患者，差異有統計學意義(P值<0.05)(表5)。

討 論

2004年國家實行傳染病網絡直報制度后，結防機構可以通過網絡直報系統主動搜索各級各類非結防機構報告的肺結核患者及疑似肺結核患者, 對沒有及時到結防機構就診的肺結核患者及疑似肺結核患者進行追蹤，由于總體到位例數為轉診到位例數與追蹤到位例數及其他到位例數之和，所以通過提高追蹤到位率，能有利于提高總體到位率，但仍然有部分患者因為各種原因沒能追蹤到位。2011—2016年合肥市各級各類非結防機構共報告肺結核患者及疑似肺結核患者37 854例，總體到位患者36 286例(95.86%)，達到了《“十三五”全國結核病防治規劃 》指標要求，但除了7例患者未追蹤或無追蹤信息外，仍有1561例(4.12%)的患者追蹤未到位，由于結核病是呼吸系統傳染性疾病，未到位患者對結核病疫情控制的影響不可忽視，有必要對追蹤未到位患者進行原因分析。

表3 不同因素影響患者未到位的統計學分析

注報告患者例數不包括7例未追蹤或無追蹤信息；“其他專科醫院”指精神病院、腫瘤醫院等專科醫院；“外地醫院”指合肥市區域外的醫院；“其他非結防機構”指學校校醫院、廠礦醫院、監獄醫院等；職業中“其他”包括干部職員、散居兒童和職業不詳等

表4 影響因素賦值表

表5 不同因素影響患者未到位的多因素logistic 回歸分析

續表5

注“其他專科醫院”指精神病院、腫瘤醫院等專科醫院；“外地醫院”指合肥市區域外的醫院；“其他非結防機構”指學校校醫院、廠礦醫院、監獄醫院等；職業中“其他”包括干部職員、散居兒童和職業不詳等；“-”為賦值參照，以上各影響因素內組間比較均以第一組為參考標準

本研究參照李新旭等[3]研究中的分類情況，將患者追蹤未到位原因分為患者自身因素、結防機構因素和非結防機構因素。本研究中患者自身因素占45.04%(703/1561)，是追蹤不到位的主要因素，其中排在前三位的原因分別為患者死亡(15.19%)、外出(12.17%)和拒絕就診(11.85%)。李婷等[4]研究指出結核病復治患者病死率高于初治患者，解釋了結核病高死亡率的原因，提示一定要加強肺結核患者的規范治療管理，堅持做到早期、適量、聯合、規律、全程的用藥原則，減少復治患者的產生，是減少結核病死亡的根本措施[5]。流動人口結核病是我國當前結核病控制工作中所面臨的又一個嚴峻挑戰[6]，趙梅桂等[7]報道追蹤未到位患者中流動人口占99.97%，這類人群往往由于生活環境和經濟條件較差，以及工作不穩定，比較容易感染結核分枝桿菌，患病后又會因身體原因不能正常工作，經濟上得不到保證, 很容易出現不及時就診或在外地不規范治療的現象[8]，導致治療成功率偏低，與張玉等[9]的報道相符，針對這類患者探索有效的治療管理方式應是今后結核病防治工作的重點內容之一。另外，由于患者不信任結防機構的診治水平等原因而拒絕就診于結防機構也是追蹤未到位的重要原因，需要結防機構加強自身建設，改善就診環境和提高業務水平。

本研究表明，年齡是患者追蹤未到位的影響因素，年齡段在0～24歲的人群主要為學生，由于學生是特殊群體，是結核病發病的易感人群，陳偉等[10]報道學生因為結核病防治知識欠缺，患病后擔心影響學業不愿意去結核病定點醫院就診，故學校需要采取有效措施加強結核病防治知識宣傳，引導學生患病后及時去結核病定點醫院進行規范治療。另外本研究還表明，追蹤未到位結核病患者中老年患者所占比例較高，與李軍等[11]報道一致，因此需要加強對65歲以上患者進行結核病防治知識和國家結核病控制政策宣傳，采取送醫上門等措施提高老年患者到位率。

《全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告》結果顯示，綜合醫院等非結防機構仍然是肺結核患者就診的首選場所[1]。本研究顯示，不同類別的醫療機構報告的患者追蹤未到位比率有較大差別，外地醫院報告的患者追蹤未到位比率最高，與李玉環等[12]報道一致。由此可見，對外地報本地患者的追蹤，是追蹤工作中的一個難題，今后可能需要從國家層面上制定一些政策或采取一些措施，能有效促使在外地醫院特別是跨省市就診的患者及時回到當地結防機構登記就診。其次，需要加強對其他專科和省級綜合等醫院相關醫生的培訓和督導檢查，提高其對國家現行結核病控制策略的認識，增強其責任心和使命感，促使其向接診的患者宣傳國家控制結核病的政策以及轉診到結防機構的原因；鐘威等[13]報道患者拒絕就診的一個重要原因是醫療機構接診醫生沒有對患者做有效的正面宣傳，導致結核病患者沒有認識到去結防機構登記治療的必要性和重要性。本研究分析疑似患者追蹤不到位構成比在患者分類中最高，患者可能因為沒有被確診而報有僥幸心理，不愿意去結防機構就診，醫療機構的醫生需要加強培訓和學習，提高對結核病的診斷水平，對就診的疑似患者應及早明確診斷。

患者的地址和聯系方式是否詳細準確關系到結防機構能否追蹤到患者，因此醫療機構疫情報告人員在填報傳染病報告卡時一定要認真仔細，嚴格按照要求把患者的姓名、現住址和聯系電話等重要信息登記準確[14]。各地結防機構在日常結核病歸口管理工作檢查時，一定要把報告肺結核患者相關信息填寫是否完整、準確作為重點檢查內容，特別是未填電話號碼、地址不詳、學生未填寫學校名稱和民工未填寫工作場所等作為重點問題給予糾正[15]。另外，衛生行政部門應加強對綜合醫院的行政干預，要求對收治結核病患者的科室取消經濟效益指標要求，同時結防機構要經常與醫療機構保持信息暢通和合作，才能有效杜絕醫院截留患者的現象發生，提高患者總體到位率。患者住址地區不同，對患者的到位率有較大影響，可能與轄區內結防機構追蹤工作力度有一定的關系。按照有關部門對網報未到位患者追蹤工作的要求，對電話追蹤不到位的患者，需要結防機構派人上門現場追蹤，充分利用中央財政轉移支付結核病項目經費中的“現場追蹤補助”。本研究中有70例患者因為電話錯誤或無人接聽而放棄現場追蹤；有330例患者因其他原因未到，但在追蹤信息備注欄中未能說明具體原因，無法判斷患者追蹤未到位的真實情況。據此，結防機構需要采取措施提高追蹤工作質量，如電話追蹤不到位的患者需要縣(區)或鄉級結防人員上門追蹤，追蹤仍然不到位的患者需備注不到位的具體原因。

綜上所述，非結防機構網絡報告肺結核患者追蹤未到位原因受多方面因素影響，且各因素之間往往相互影響，最終會影響患者到結防機構就診的行為。為促使肺結核患者及疑似肺結核患者及時到結防機構就診，減少結核分枝桿菌的傳播，需要加強結防機構和非結防機構的溝通與合作。另外衛生行政部門必須采取一些切實可行的有效措施，其中建立規范的結核病歸口管理制度并落實到位，以及提升結防機構專業技能等措施是提高患者就診到位的關鍵。

志謝東南大學流行病與統計學系王莉娜副教授對本研究統計學方面進行了多方面的指導。

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