19例支氣管結核患兒的臨床特征及誤診情況分析

胡春梅 尹春陽 顧小燕 方剛 張俠

支氣管結核是指發生在氣管支氣管黏膜、黏膜下層，以及平滑肌、軟骨和外膜的結核病，是結核病的特殊臨床類型，屬于下呼吸道結核[1]。兒童支氣管結核早期臨床表現常缺乏特異性，胸部X線攝影甚至CT掃描檢查早期可能正常[2]，單純從癥狀和體征上很難確診[3]，其臨床漏診、誤診、誤治率高。但是，目前除了一些病例報告外，對于兒童支氣管結核的臨床表現、影像學和支氣管鏡檢查所見特征的報道相對較少。為提高臨床醫師對兒童支氣管結核的認識，減少誤診，筆者回顧了南京市胸科醫院[自2017年5月整體劃轉為南京市第二醫院(南京市公共衛生醫療中心)]2010年1月至2016年12月收治的支氣管結核患兒。發現患兒均曾在入我院前被外院誤診，現對其臨床特征、影像學和支氣管鏡檢查所見特征及誤診情況進行總結分析。

資料和方法

一、研究對象

收集2010年1月至2016年12月，胸部CT掃描明確有肺部病灶，在外院擬診為其他疾病并給予對癥治療仍無效，臨床懷疑“結核病”轉診至南京市胸科醫院結核科，最終確診為支氣管結核的患兒共19例。其中男5例，占26.3%；女14例，占73.7%。年齡7～14周歲，平均年齡(12.7±2.0)歲，其中<10周歲的患兒占15.8%(3/19)。

二、支氣管結核的診斷依據

1.診斷標準：支氣管鏡下檢查可見支氣管結核的典型病變，如黏膜充血水腫、肉芽、潰瘍、瘢痕形成、軟骨破壞、支氣管-淋巴結瘺等，并且至少加上如下一項才能夠確診：(1)痰或支氣管刷片找到抗酸桿菌；(2)病理活檢提示為結核性病理表現；(3)經正規抗結核藥物治療1～3個月后病變吸收好轉[1]。

2.支氣管結核的分型：依據支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學特征，分為炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型和淋巴結瘺型[1]。

三、研究內容

對19例支氣管結核患兒的臨床資料、支氣管鏡下分型及病變部位進行回顧性分析，同時對患兒在入我院前被誤診的情況進行總結。

結 果

一、臨床資料

1. 臨床癥狀與體征：19例患者中，咳嗽、咳痰17 例(89.5%)；胸悶、氣短或喘息11 例(57.9%)；乏力10 例(52.6%)；體質量減輕8例(42.1%)；發熱、盜汗7例(36.8%)；食欲下降4例(21.1%)；胸痛3例(15.8%)；咯血1例(5.3%)；呼吸音減弱3 例(15.8%)；局限性哮鳴音5 例(26.3%)；7例無陽性體征(36.8%)。

2. 胸部CT 掃描表現：肺部大片狀高密度影10例(52.6%)；肺部斑點小片狀影9例(47.4%)；肺不張7例(36.8%)；雙肺病灶6例(31.6%)；空洞4例(21.1%)；胸腔積液1 例(5.3%)。

3.支氣管鏡檢查所見：支氣管黏膜呈充血水腫改變、支氣管管壁有肉芽或潰瘍形成、支氣管管腔呈瘢痕狹窄等。按照支氣管鏡檢查所見對支氣管結核進行分型，其中最多者為潰瘍壞死型(42.1%，8/19)，隨后依次為炎癥浸潤型(31.6%，6/19)、瘢痕狹窄型(15.8%，3/19)、肉芽增殖型(10.5%，2/19)，未見到淋巴結瘺型和支氣管管壁軟化型。

4. 發病部位：19例支氣管結核患兒的發病部位(取病變最嚴重的部位)最多見于上葉支氣管(52.6%，10/19)，隨后依次為下葉基底段(21.1%，4/19)、背段支氣管(15.8%，3/19)、左主支氣管(10.5%，2/19)。

二、誤診情況

19例支氣管結核患兒在入我院前均被外院誤診為其他疾病，誤診時間為0.75～60個月，中位時間3個月，其中誤診超過30 d的患兒共15例(78.9%)。19例患兒被誤診為支氣管炎7例、咳嗽變應性哮喘4例、支原體肺炎3例、支氣管哮喘2例、上氣道咳嗽綜合征2例，感染后咳嗽1例。

討 論

支氣管結核多繼發于肺結核，經淋巴和血行播散引起支氣管結核者相對少見[4-5]。支氣管結核的感染途徑大體上可以分為：(1)管道播散，最為常見。由局部病灶或空洞內的結核分枝桿菌經支氣管引流時直接侵入支氣管黏膜，或經黏液腺管口侵入支氣管壁。(2)鄰近病灶直接蔓延。肺及支氣管淋巴結病灶中的結核分枝桿菌直接蔓延至附近的支氣管，或因支氣管旁淋巴結的干酪病變壓迫、腐蝕、穿透鄰近的支氣管壁，蔓延至支氣管。(3)血行播散。在急慢性血行播散時，可能有支氣管黏膜下層的結核播散，但極少見。

本組19例患兒的胸部CT掃描表現為大片狀高密度影或斑片影或肺不張，未見粟粒樣小結節影，提示兒童支氣管結核的發病機制與文獻報道相符；其發病部位各葉段均有，其中上葉和下葉背段最多，提示支氣管結核的好發部位與肺結核較為一致。

近年來，兒童支氣管結核的發病率逐漸上升。其典型的臨床特征為刺激性咳嗽、胸悶或伴局限性哮鳴音，但是并不常見，往往早期臨床表現缺乏特異性，胸部X線攝影甚至CT檢查所見在早期基本正常[2]。臨床上易被漏診或誤診，進而延誤治療，從而導致氣管、支氣管狹窄及肺不張，影響肺功能，甚至出現全身結核感染，嚴重影響小兒健康發育。

根據本組資料分析，患兒在院外被誤診的主要原因如下：(1)臨床癥狀缺乏特異性，主要表現為慢性咳嗽、胸悶氣喘，易被誤診為慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘或支氣管哮喘。(2)胸部影像學檢查所見缺乏典型性，支氣管結核因不同的發病時期和不同類型的病理改變，會有不同的影像學所見，缺少慢性炎性狹窄的典型特點，可表現為早期正常或斑片狀陰影、肺不張、阻塞性肺炎等影像學無特異性的征象。(3)滿足于常見病的診斷，臨床上多給予止咳平喘等對癥治療，癥狀和體征有所緩解就不再做進一步確診性檢查，忽略了胸部CT掃描、PPD皮膚試驗和痰涂片找抗酸桿菌等相關檢查，從而延誤了診斷。(4)痰涂片查到抗酸桿菌的陽性率只有20%左右[6]。因為支氣管結核的支氣管黏膜充血、水腫，干酪樣壞死物質及肉芽腫等阻塞支氣管管腔，近端引流不暢，痰液不易排出，故痰找抗酸桿菌陽性率更低。(5)臨床醫師特別是非專科醫師對支氣管結核的認識不足，又顧忌兒童行支氣管鏡檢查為有創性、患兒配合度較差，未常規開展支氣管鏡檢查，這是導致兒童支氣管結核誤診、漏診的最重要因素。

支氣管鏡在支氣管結核的診斷、治療中具有非常重要的地位。支氣管鏡檢查能直視局部病變，并能進行局部刷檢、灌洗、活檢等找抗酸桿菌，是診斷支氣管結核最重要甚至是唯一的手段，對防止支氣管結核誤診方面有很大的臨床價值[7-8]。

總之，兒童支氣管結核在臨床癥狀、胸部影像學方面缺乏特異性，而痰找結核分枝桿菌有可能為陰性，從而易出現誤診、漏診。目前，在行支氣管鏡檢查的同時可以進行活檢、刷檢，或肺泡灌洗液找抗酸桿菌，是早期診斷支氣管結核的重要方法。如果臨床上遇到長期慢性咳嗽、胸悶或氣喘、查體可聞及局限性或一側性哮鳴音、經抗感染及平喘治療后癥狀仍反復，以及胸部CT掃描表現為大片狀高密度影、斑片影或肺不張的患兒，要保持高度警惕。尤其是呼吸科醫生，要懷疑患兒是否存在并發支氣管結核的可能，盡早建議患兒行氣管鏡檢查以明確診斷；必要時在氣管鏡導向下行介入治療，盡可能挽救患兒肺功能，防止出現不可逆的結構性肺部改變。

[1] 中華醫學會結核病學分會，《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會．氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)．中華結核和呼吸雜志，2012，35(8)：581-587．

[2] Cakir E, Uyan ZS, Oktem S, et al. Flexible bronchoscopy for diagnosis and follow up of childhood endobronchial tuberculosis. Pediatr Infect Dis J, 2008, 27(9):783-787.

[3] 魏星，邢西遷，吳緒偉. 支氣管結核的診斷和介入治療的現狀與思考. 中國內鏡雜志，2011，17(11)：1158-1161.

[4] 丁衛民，傅瑜．支氣管結核的診斷治療評價．中國防癆雜志，2011，33(11)：697-702．

[5] 李無名，黃大勇，李勇，等，126例氣管支氣管結核患者臨床分析.中國防癆雜志，2014，36(7)：594-595.

[6] 陳志，張廣宇，王巍. 支氣管鏡介入技術在支氣管結核治療中的應用進展. 中國防癆雜志，2011，33(8)：509-513.

[7] Xue Q，Wang N，Xue X，et al. Endobronchial tuberculosis: an overview. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011, 30(9): 1039-1044.

[8] 高松鳳. 支氣管鏡檢查對避免支氣管內膜結核誤診的意義. 臨床誤診誤治，2011，24(7)：13-14．