非活動性肺結核的影像學評價

周新華 陳步東 呂巖 賀偉

結核病是由結核分枝桿菌引起的一種急性或慢性傳染性疾病，目前分為潛伏性結核感染、活動性結核病和非活動性結核病3種類型[1]，肺結核亦如此。胸部平片是肺結核影像檢查的常規手段，CT掃描可以清晰地顯示肺結核病變的影像特點，目前已成為肺結核診斷和鑒別診斷的重要技術。通過影像學分析，評價其是否處于活動性或非活動性狀態，為臨床治療提供科學依據，是肺結核影像診斷的重要內容之一。

2017年發布的《WS 196—2017結核病分類》新增加了“非活動性結核病”類型，但目前關于非活動性肺結核的影像評價尚缺乏一致的認識，且往往難以準確界定。筆者將重點闡述活動性與非活動性肺結核的影像表現類型與特點，以期更加準確地理解和把握非活動性肺結核的影像學特點和評價方法。

分析肺結核基本病變的影像特點是確定肺結核病灶活動性與否的前提

肺部任何病變均由特定的病理基礎構成，肺結核亦如此，其基本病變包括滲出、增生、干酪樣壞死、空洞、腫塊、纖維化和鈣化等7種類型[2]，而通常將滲出、增生和干酪樣壞死(變質)視為肺結核的特異性炎癥反應。由于機體免疫狀態，局部組織抵抗能力，入侵細菌毒力、數量和感染的方式等不同，其肺部病變的病理改變也不同，往往以滲出、增生及變質中的一種類型為主，且會出現相互轉換，從而形成了肺結核病理改變的多樣性，即肺結核影像表現的多樣性[3]。

從病理解剖學角度分析，滲出性病變主要是微循環血管炎的滲出性改變，表現為斑片或片狀陰影，往往與非特異性炎癥相似；變質性病變主要是肺結核的干酪樣壞死，并形成無壁空洞和支氣管播散性改變等，具有一定特點；增生性病變主要是結核性肉芽腫結節形成，可以形成單個或多個微結節、小結節、大結節和不規則團塊樣陰影，也可形成亞段性或段性實變等多種形態的病灶，往往缺乏特點，是肺結核診斷與鑒別診斷的重點與難點。

肺部結核性炎癥病變的轉歸是一種較為復雜的過程，其演變過程及結果通常取決于機體的反應性和免疫狀態等[4-5]。一般認為，肺結核病灶在有效治療的前提下，滲出性病變的滲出物可以通過血管及淋巴管逐漸吸收，病灶縮小，直至完全吸收消失而不留痕跡；通常結核性肉芽腫結節中的成纖維細胞變為纖維細胞而形成膠原纖維，或者上皮樣細胞變為網狀纖維，膠原纖維化后形成纖維組織，即形成纖維化愈合。但當結節中心出現干酪樣壞死時，其壞死病灶周圍可被上皮樣細胞或鄰近的結締組織包裹，待肉芽組織長入其中發生機化，最后形成瘢痕病灶而愈合。但部分增生性肉芽腫性炎癥也能夠完全吸收，這種情況在臨床工作中屢見不鮮；干酪樣壞死是一種組織變質性炎癥的結果，其病灶也能部分吸收，但往往因多種因素可出現鈣鹽沉著，最后形成鈣化病灶而愈合。在影像表現上，增生性病變尤其是伴有壞死者的吸收演變過程，主要形成了不同形態的索條影或不規則纖維性結節影，而鈣化則依鈣鹽沉積的多少形成點狀、結節狀、條狀，甚至塊狀等不同形態的致密影。

由此可見，正確認識由滲出、增生和變質性改變等基本病變所構成的影像表現，是確定肺結核病變是否具有活動性的重要基礎，而準確分析不同形態的纖維化改變和確認鈣化灶的形成等，是評價肺結核病變由活動性演變為非活動性的重要依據。

肺結核病變活動性與非活動性影像表現分析與動態比較

從肺結核基本病變的影像表現分析，滲出性病變、增生性病變及變質性病變均屬于結核病變的活動性改變。據相關文獻報道[6-9]，肺結核的影像表現多種多樣，其中斑片狀及片狀影、段性或葉性實變、結節影、空洞(包括無壁空洞、薄壁空洞或厚壁空洞)、結核球和不規則團塊樣影(包括各種形態的腫塊樣增生性病灶)、支氣管播散性病灶(包括樹芽征及分支線影、腺泡結節、小葉中心性陰影和小葉性陰影)等，均屬于肺結核病變活動性的典型表現和直接征象；而小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗(肺動脈影增大)和不規則的支氣管擴張等均提示結核性炎癥的存在，屬于肺結核病變活動性的間接表現。

在肺結核病變良性轉歸過程中出現的邊緣清楚的索條影，代表著結核病變吸收和修復后的纖維化病灶；略不規則的纖維性結節也是肺結核病變修復后的一種形式，尤其是伴有鈣化者(包括伴有鈣化的結核球)，均可視為非活動性病變；鈣化病灶通常認為是肺結核病灶的完全愈合；凈化空洞是肺結核空洞病變的一種愈合方式；繼發性支氣管擴張則提示鄰近的組織結構并發纖維性收縮等，均高度提示結核病變的非活動性。

肺結核病變的活動性與非活動性是一種逐漸演變的過程，但往往肺內病灶吸收好轉與惡化進展交替，病程遷延，或者因臨床癥狀不典型而導致的就診滯后等諸多因素，使得肺部病變常常表現為不同病理狀態的多種形態陰影共存，明確這些變化特點，顯然有助于對肺結核病變活動性與非活動性的正確評價。一組142例活動性肺結核抗結核藥物治療的影像研究[10]，分別觀察治療前、治療6個月和9個月(停藥)3個時間段各種征象的動態變化，各征象出現的例數(比率)分別為，小葉中心結節影：118(83.1%)、35(24.6%)、15(10.5%)；樹芽征：107(75.4%)、43(30.3%)、12(8.5%)；小葉實變：130(91.5%)、32(22.5%)、10(7.0%)；亞段性實變：66(46.5%)、20(14.1%)、18(12.7%)；空洞：83(58.4%)、32(22.5%)、14(9.9%)；纖維索條影：16 (11.3%)、33(23.2%)、51(35.9%)；鈣化：4(2.8%)、6(4.2%)、8(5.6%)。由此可見，代表肺結核活動性征象的小葉中心結節影、樹芽征、小葉實變、亞段性實變和空洞等均明顯吸收、減少，而代表非活動性征象的纖維索條影則逐漸增多，從而進一步證明了病灶吸收消散和纖維化改變是肺結核良性轉歸的主要病理學變化方式和影像學表現特征。

此外，痰結核分枝桿菌陽性和陰性的肺結核病變，其影像表現也不盡相同，把握菌陰肺結核的影像特點，也有助于評價肺結核是否處于活動性。一組包含152例菌陽肺結核和171例菌陰肺結核(共323例)的肺部影像對照研究表明[8]，各種CT征象的變化例數(構成比)分別為，氣腔結節和腺泡結節：130(85.5%)、152(88.9%)；樹芽征：114(75.0%)、79(46.2%)；小葉實變及亞段性實變：140(92.1%)、153(89.5%)；空洞：89(58.6%)、23(13.5%)；條索及束狀帶：22(14.5%)、35(20.5%)。上述資料表明，僅空洞在兩組影像表現中的差異較大，其他征象基本相同。換言之，菌陽肺結核的影像表現主要是空洞明顯多于菌陰肺結核，在一定程度上也說明了肺結核活動性與否的影像學評價，除空洞以外的其他影像特征分析仍然具有重要價值，對非活動性病變的分析亦是如此。

非活動性肺結核的影像學分析與評價

非活動性肺結核又稱為相對靜止性肺結核。從肺結核基本病變影像特點分析可知，鈣化病灶代表病變的完全愈合，纖維性病灶代表病變的臨床愈合，所以分析肺結核的非活動性重點在于分析病灶的密度、形態和邊緣銳利清晰度等。

綜合多種文獻觀點認為：(1)肺結核病灶內大部分或部分鈣化是陳舊性病灶的特征性表現；(2)局限性星芒狀、細條狀或粗條狀影，邊緣清楚者，可認為是纖維性病灶，是臨床愈合的一種表現；(3)邊緣清楚的結節，形態不規則，可認為是纖維性結節病灶，亦可認為是相對靜止的結核病變；(4)薄壁空洞，壁厚在2 mm以下，內壁光滑銳利，洞內無液體或壞死物，空洞周圍無病灶或有多少不等的纖維性病灶，并長時間無變化者，可認為是凈化空洞愈合形式；(5)肺硬變(屬于纖維化范疇)是繼發性肺結核的基本愈合階段。在CT 影像上，結核性肺硬變表現為邊界相對清楚的亞段性、段性或大葉性軟組織密度影，密度高于或略高于肌肉組織，病變內無空洞，亦無局限液化壞死區，肺部其他部位無病灶，或呈纖維性及硬結性改變，并較長時間觀察無變化。若病變內同時可見不同程度的鈣化病灶，呈點狀、條狀、片狀或多發結節狀散在分布，即可確診。

此外，關于胸膜、淋巴結及支氣管結核病變的活動性與否，雖然少有相關文獻報道，但確是臨床工作中的常見問題。綜合臨床對相關病變的觀察及經驗，通常認為：(1)局限胸膜增厚，尤其是伴有不同形態的鈣化者，連續觀察無變化，而又無癥狀者，可認為符合非活動性結核病變；(2)淋巴結結核完全鈣化可以認為是非活動性結核病變；淋巴結結核部分鈣化，若觀察過程中無變化，也可認為符合非活動性結核病變；(3)支氣管結核經規范抗結核藥物治療，僅表現為光滑的支氣管狹窄，肺內阻塞性改變吸收消散或硬化改變，播散性病灶吸收或纖維性改變，并無明確腫大淋巴結或伴淋巴結鈣化者，亦符合結核病的非活動性。值得提出的是，上述對于相關結核病變非活動性評價應該屬于經驗性診斷，由于缺乏數據的支持，尚待進一步探討。

胸部平片與CT影像評價肺結核非活動性的方法比較與限度

肺結核的影像診斷技術主要是胸部平片和CT掃描兩種方法。

由肺結核的病理解剖學構成及基本影像特點分析表明，纖維化和鈣化是非活動性肺結核的主要影像表現，而評價病灶密度、形態和邊緣狀況等影像特點是確認纖維化和鈣化病灶的重要及唯一手段。

胸部平片包括傳統胸部平片和數字影像(digital radiography，DR)系統。胸部平片影像病灶密度的分析，通常是與肋骨密度對比確定的，即病灶等于或低于前肋密度為低密度，病灶等于或略高于后肋密度為中等密度，若病灶與縱隔密度相等為高密度。肺結核非活動性病灶的鈣化病灶明顯高于后肋密度，等于或近似于縱隔密度，邊緣銳利清晰是其特點，容易確認；邊緣清晰的索條影，無論是細索條、粗索條或者呈星芒狀改變，也相對容易確認；唯“纖維性結節病灶”應該符合以下3個條件：形態規則或略不規則形，密度中等或以上，邊緣清晰。若該形態病灶在肺結核治療吸收過程中出現，即可確認為肺結核纖維性結節病灶，但作為孤立病灶單獨出現時，應該進一步檢查以排除其他病變。

肺結核的CT掃描顯示，標志結核病變完全愈合的鈣化病灶可表現為不同形態的高密度影，CT值多在100～1000 HU之間，若與纖維性索條等病灶并存等，即可確認結核病灶鈣化。依據定量分析表明，CT值通常應達到164 HU及以上，方可確認鈣化。與胸部平片比較，200 HU以下，甚至300 HU以下CT值的彌漫性鈣化胸部平片也難以被發現，而常規胸部平片上發現的鈣化陰影CT值很高，平均達956 HU。而代表肺結核病變臨床愈合的纖維化病灶，其CT影像也表現為索條狀影，邊緣清楚。隨著纖維組織增生及膠原纖維化的程度不同，纖維化病灶也呈“星芒狀”、“索條狀”和“不規則塊狀”等，與胸部平片的表現基本一樣。肺結核纖維性結節病灶的形態分析基本與胸部平片相同[11]，但CT可以更加準確地確定病灶的密度，往往病灶內局限CT值可以達到80 HU及以上，甚至還可以分辨病灶內細小的鈣化等，若與其他形態病灶共存，對確認肺結核纖維性結節具有重要意義。

但值得強調的是：(1)肺結核經抗結核藥物治療后的殘留病灶，是局部組織炎癥反應的結果，這種反應性改變的吸收往往與結核分枝桿菌的有效殺滅并不是完全同步的，同時伴隨著組織結構的破壞和組織修復的出現，最終局部組織發生纖維化改變，直至纖維化結構的玻璃樣變等均需要更長的時間，故有報道約1/3患者的肺結核治療后殘留病灶，在停藥1年后還在繼續縮小[10-13]，這其中還包括部分停藥時病灶還未完全具備非活動性特點的病灶。(2)部分肺結核病變雖然符合非活動性的影像特點，但隨著時間推移，出現病灶增大演變為活動性肺結核，甚至典型的肺結核鈣化病灶出現降解液化，重新形成空洞和肺內支氣管播散性改變等，導致這些變化的原因是復雜的，或許與機體的免疫狀況密切相關。但此點在一定程度上也說明了非活動性肺結核的影像評價存在一定的限度，故對部分肺結核的殘留病灶，以及部分初診肺結核的肺部病變，除確定病灶密度致密、輪廓清楚、邊緣銳利外，尚需觀察一定時間，確定無變化后，方可確定非活動性肺結核的診斷，值得重視。

非活動性肺結核的影像分析與評價，對肺結核的臨床治療和流行病學控制等均具有積極的指導意義，影像學診斷仍然發揮著不可替代的重要作用。

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