提升我國基層醫療服務水平的有關問題及對策

李玉彩 李云 葉賢偉 余紅 萬自芬 石慶柳 張湘燕 吳夏平

黨的十八大報告提出，要堅持為人民健康服務的方向，重點推進民生建設、醫療保障、醫療服務等工作。李克強總理于2013年8月28日主持召開國務院常務會議，研究部署促進健康服務業發展；2013年9月14日，國務院公布的《關于促進健康服務業發展的若干意見》提出，到2020年，基本建立覆蓋全生命周期的健康服務業體系。近年來，眾多專家學者對基層醫療衛生服務現狀進行了較研究，為基層醫療衛生服務發展提供了理論依據和政策建議。但醫療衛生事業的發展與本國基本國情、經濟發展狀況、法律法規及政策等是密切相關的。當前我國經濟發展已進入城鄉統籌階段，新醫改方案明確了“保基本，強基層”的精神，針對城鄉衛生資源分配及基層衛生服務發展的方向和政策都有所調整。鑒于此，在城鄉統籌和新醫改背景下城鄉基層醫療機構服務如何協同發展，政府在基層醫療機構的供給模式及籌資模式中應當承擔什么角色及責任，基層醫療機構應當采用什么樣的服務模式，如何提高基層整體醫療服務能力、鄉村一體化管理問題等，都有待進行深入系統的調查研究。本文立足于現狀分析的基礎上，探討提升基層醫療服務水平的方法及措施。

一、提升醫療整體水平的意義和價值

國民健康狀況、壽命長度是衡量一項國家和社會發展水平及其現代化程度的一個關鍵性指標。因此，提升一個國家的醫療整體水平，就是現代化建設的重要內容之一。醫療整體水平囊括較多、含義豐富，基層衛生服務水平作為其中之一，其衛生機構、衛生人員數目多、基數大，覆蓋的服務人群多，因而具有更實際的操作意義。

我國是農業大國，農村人口占人口總數70.0%以上[1]。與其他發展中國家相比，我國國民健康水平排名總體靠后，只有建立健全的基層醫療服務體系，才能確保城鄉群眾健康[2-3]。2009年3月，中共中央國務院向社會公布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》，都強調提升基層醫療水平極其重要，同時啟動了難度大、惠民廣、意義深遠的農村衛生體制改革工程。自此以來，我國醫療衛生體系下的社區衛生服務事業逐漸改變了以前的落后面貌，得到了較大的發展和提升，但是“看病難、看病貴”的問題依然突出，亦是醫療衛生事業良性發展面臨的重大挑戰。

二、我國基層醫療衛生系統存在的問題

自醫保制度實施以來，廣大人民群眾受益是不爭的事實，但同時也增加了醫院負擔。目前醫療技術人才在數量和質量方面存在的問題嚴重阻抑了醫療衛生事業的良性發展和有效運行。醫務人員缺乏已成為我國基層醫療機構發展的瓶頸[4]。我國基層醫療機構人才缺乏嚴重，技術落后，嚴重限制了衛生服務的開展。高新技術離不開技術人才，擁有足夠優秀的人才，意味著搶占了醫學發展先機[4]。

1. 基層衛生技術人才嚴重短缺： 據2016年中國衛生統計年鑒數據顯示，至2015年末，全國衛生人員總數1 069.9萬人，其中：衛生技術人員800.7萬人，衛生技術人員中：執業(助理)醫師303.9萬人(其中:執業醫師250.8萬人)，注冊護士324.1萬人；城市綜合性醫院衛生人員占比為42.0%，執業(助理)醫師40.4%，職業注冊醫師占比45.7%，注冊護士占55.2%；基層衛生服務體系占比33%，執業助理醫師占比36.3%，職業注冊醫師占比29.2%，注冊護士占19.9%[5]。從以上數據看，其實我國衛生人力資源的城鄉分布是不均衡的，這就造成我國鄉鎮衛生院衛生人力資源仍然處于短缺狀態之中。

我國人口中約 70%是農民，而農村地區擁有的醫療資源甚少，僅約20%左右，大多數醫療衛生資源集中于地區性的中型或大型醫院[1]。鄉鎮衛生從業人員數逐年減少，由上世紀70年代的350萬人降到80年代為250萬人，到2008年底降為107.5萬人[4]。有資料表明，到2015年止，全科醫師總數達188 649人，但真正注冊的為68 364人，僅占全科醫師總數的36.2%，這與每萬名居民配備2～3名合格全科醫師的標準差距較大[6-7]。這些數據表明，直接面向農民提供基本醫療服的衛生人員數量嚴重缺乏。隨著新農合、醫保等基本醫療保障措施的不斷推進，基層醫療機構拿不到定點資格，經營狀況將更加惡化，更加留不住人，基層服務人員將繼續流失。提升基層衛生人員綜合實力，就是對基層醫院最好的支援。

2. 醫療設施不足、城鄉分布差異性大： 我國基層醫療衛生服務系統設施薄弱，使醫院外在形象及其內在服務能力在一定程度上或多或少地受到不同程度的影響，導致病員大量外流[8]。據2015年西部某省的初步調查，作為呼吸系統常見的檢查設備，支氣管鏡的普及率非常低。省內9個地區、88個縣中，主要集中在中心城市的的三級甲等醫院，而大部分縣級醫院無此設備，無法有效為服務人口基數較大的患者提供有力的健康服務。同樣針對慢性氣道疾病呈現逐年增多趨勢，嚴重影響到人民健康，并增加社會、家庭及經濟負擔，而早期監測、早期干預對改善疾病預后尤為重要。鐘南山院士等提出了“像測量血壓一樣進行肺功能檢測”，指出了肺功能檢測的重要性，作為肺功能檢測常用的肺功能儀，在縣級醫院鮮有配置，嚴重制約衛生服務水平的均衡發展。

3. 對口支援定位欠清晰： 國家衛生行政部門先后出臺相關文件，要求加強對基層醫院的幫扶力度，如醫生晉升副高職稱需要到基層醫院幫扶1年，目的在于對支援醫院下派專家進行行為約束，增強支援使命感，以期提高支援效率[9]。部分受援助的基層醫院總體上對此認識不足，熱衷于要人、要錢、要物，未能結合自身發展接受援助，沒有意識到支援是使其發展的機遇，未能加強自身建設，如未能建立起良好的管理機制、合理的人才隊伍、合格的骨干人才等。因為定位不清，政府支援補貼經費無處投放，導致對支援業務無專項補助，補助明顯不足，無法支撐長期向下對口支援[10]。

三、現有對口支援模式

基層醫療機構的醫療服務狀況將對整體醫療狀況的改善起著極其重要的作用。為響應國家衛計委計劃要求，本著改變農村服務現狀、提高農村衛生服務水平的目標，全國各地都在探索不同的幫扶策略。

1. 派下去幫扶模式： 支援醫院定期下派醫院骨干對受援醫院進行手術示教、臨床教學查房、門診坐診、以及指導衛生管理工作。具體為大型綜合醫院下派專業技術人員，支援基層醫療衛生機構。如山東省實施的“衛生強基工程”，“萬名醫師下鄉”等工作相結合工程即是該模式的代表，通過派出人員駐點服務、定期坐診、義診巡診、接收受援單位人員進修、建立雙向轉診等方式開展幫扶工作。該模式的優點在于既能在較短時間內緩解基層人才短缺問題，又能通過傳、幫、帶作用，帶動基層醫療衛生專業技術人員快速成長[1]。

2. 請上來培養模式： 支援醫院免費接收受援醫院進修人員，受援醫院可將其骨干醫護、技術人員外送到定點醫院進行一段時間的進修學習，并制定進修考核標準，為基層醫院培養技術過硬的專業人才[11]。支援醫院開展精品課程、座談會等，為上送人員提供增加知識、技能的條件，這在較短的時間內便可實現醫療技術、管理理念、服務能力的提升，實現與上級醫院的醫療技術、管理理念的對等，從而提升自身的服務能力。

以上兩種方法常同時進行，能在較短時間內規范基層衛生服務人員的診療思路 ，提高診療能力，有效緩解看病難、看病貴問題，減輕大型醫院診療負擔，節約衛生資源。

3. 項目幫扶模式： 即大型公立醫院根據基層醫療機構的實際需要為其提供骨干醫師的培養、協助某項業務技術的開展、幫助發展某項專科等。僅以幫助某專科發展為例，選擇性地幫扶基層最受歡迎、患者住院最多的科室，如心內、呼吸、消化、神經內科、內分泌等科室，選派專家定期到院坐診，以提高相應專業科室的業務與技能[12-13]。盧丹萍等對《溫州公立醫院對口支援基層衛生院效果分析》中提及的結對幫扶，即與被幫扶醫院簽訂有限期的結對合作協議，在此期間，為受援醫院提供醫療技術、醫療管理、人員培訓等方面的支持，幫助促進其醫療管理和技術的規范化，提高醫療質量和服務水平[14]。另外部分支援醫院還專門為鄉鎮衛生院開通網絡、電話預約系統，當地醫生可以通過網絡、電話幫助預約大醫院的專家門診、專家會診及相應的B超、CT等輔助檢查項目，進一步方便群眾就醫。該模式的優點在于，使基層醫療機構能夠逐步獨立開展部分適宜的項目，提高自身服務能力和水平。

4. 托管幫扶模式： 在實現受援醫院所有權與經營權“兩權分離”基礎上，由常年派駐臨床、醫技和護理等方面的專家到托管醫院坐診、講學、培訓等。支援醫院派出具有管理骨干作用的團隊進駐受援醫院，對其行政工作、臨床事物等進行綜合型醫院規范化管理[14-15]。如廣東燕嶺醫院，援助醫院針對受援醫院不同的科室分別實行如學科垂直管理、病區主任負責方式、醫療組輪換方式、綜合病區方式等托管方式對受援醫院進行幫扶，經過短短兩年的幫扶， 該院的門急診量增長了52%，住院量增長了282%，手術量增長了61倍，業務收入增長42.8倍[10]。從一系列的數據可以看出，該模式的優勢在于能夠在短時間內提升受助醫院的業務水平及整體形象。

5. 片區聯動幫扶模式： 主導醫院聯合本區域內多家醫院，對受援醫院衛生服務提供幫扶需求，具體做法主要有對縣級施以調查，根據需要提供精準幫扶，可對當地外就診率較高的病種進行統計，專門有針對性的幫扶該區域內受援醫院相應的一個科室或直接選取有發展空間的幾個科室，使其成為醫院的特色、重點科室，發展大專科，小綜合優勢，減少病員外流失，從而實現小病不出鄉，大病不出縣。該模式合理布局重點科室，各院間重點科室形成互補，減少重復配置，醫療資源配置得到優化。還可在某一區域內形成競爭機制，能有效避免壟斷現象，有效緩解看病貴問題，也可在一定程度上減少亂收費、看病貴的問題[16-17]。

6. 遠程醫療服務模式： 中日友好醫院尹琳等[17]提出的“遠程醫療服務”模式在幫扶邊遠、貧困地區醫療衛生中做出了重大貢獻。其中，從經濟效益上來說，在一定程度上可以有效減輕群眾經濟負擔，除少數病例受限于硬件設施外，多半群眾在受援當地就能得到很好的救治。從社會效益上說，受援助醫院有目的地向援助醫院提出會診申請，組織除經治醫師參加外的大多數同科目醫務人員旁聽會診，一次會診，多人收獲，可將會診作為一次遠程業務培訓。

7. 慢病管理模式： 現代社會人口老齡化、亞健康狀態導致慢病比例上漲，逐漸年輕化，北京某些社區衛生服中心已經與綜合醫院聯合開展了慢病管理[18]。兩水平衛生服務體系分工明確，綜合性醫院協助明確診斷，將疾病控制穩定后轉有社區中心長期隨訪，指導藥物治療，同時予飲食、運動、心理等方面的指導，從而延緩慢病進展，減少慢病并發癥、致殘率、病死率，從而減輕醫療資源負擔及物資浪費。

各地區提升衛生服務采取方法各有所長，綜其特點均未提及政府角色及職能，正如趙琦等人按區域劃分抽取全國54個鄉進行調查指出：在現階段，政府對醫療衛生事業的重視程度還不夠，鄉鎮衛生院醫療設備簡陋陳舊，設備設施建設進展比較緩慢，設備簡單且更新慢，僅僅擁有開展常規檢驗的儀器。此外儀器設備閑置未用和待報廢的比例較高，需要更新換代，針對此種情況，增加對醫療服務事業的資金投入(政府撥付或社會資金等)是解決問題的根本措施[19-20]。正所謂巧婦難為無米炊，僅憑大型醫院予技術、知識、經驗教訓上的幫扶以提升某地區整體醫療服務水平，帶動地區衛生服務事業發展可能是不夠的。當然在分析政府資金投入問題之余不可否認以上各地所開展的對口支援方法所取得的成效。但發展醫療事業并不只是醫院的責任，政府也應該施與適當財力、物力，規范管理理念，這樣一來醫院通過不斷探索新方法，為政府指明投資方向，政府通過宏觀調解，使對口支援更規范、有效。

四、結語

整體醫療衛生水平的提升是社會發展到一定高度的必然要求，提高基層衛生服務水平更好地完成為人民健康服務的使命是我國醫療衛生事業發展的基本要求，而國家財政機制向基層傾斜才能保證使命效率。上述各種衛生幫扶措施盡管取得了一定成效，但何種方法更易于實施，更有長久性，需根據各地情況而論。而探索何種方法更對某地區更有利是一個艱難的過程，該過程必然未知甚多，困難重重，還要求我們在實踐中不斷探索、不斷總結經驗，為探索提高我國基層醫療水平的道路提供理論依據。

參 考 文 獻

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