央地競相推出鼓勵措施：仿制藥的春天到了?

胥大偉

“仿制藥通過質量療效一致性評價，優先納入基本藥物目錄，并且鼓勵醫療機構優先采購和使用?！痹?月5日舉行的國務院政策例行吹風會上，國家衛生健康委副主任曾益新說。

9月3日，江蘇省政府辦公廳公布了《關于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的實施意見》，出臺15條措施促進仿制藥研發，并將其納入醫保支付范圍。

近兩年，中國政府對仿制藥的支持提速。今年4月，國務院印發《關于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見》，提出對于通過一致性評價的仿制藥，賦予公立醫院集中采購平權、醫生處方平權和醫保支付標準平權。

此后，陜西、黑龍江、廣西等地出臺了對仿制藥的相關鼓勵政策。此次，江蘇也加入了這個行列。

“不能單獨看待此事。”國家藥物政策與醫藥產業經濟研究中心研究員蔣蓉說，上述政策的出臺，是2015年以來醫藥改革的一個環節，是前端改革的后續政策配套。

隨著相關鼓勵政策的落地，國產仿制藥所涉及的優先采購、臨床優先選用及醫保支付等問題有望得到解決。與此同時，行業或迎來重大變局。

仿制藥質量有待提高

仿制藥是指與被仿制的原研藥具有相同活性成分、劑型、給藥途徑和治療作用的替代藥品?！胺轮扑幉皇巧秸??！笔Y蓉說。

2015年8月9日，國務院發布《關于改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》。自此，仿制藥改革的大幕拉開。

長期以來，中國藥品審批速度嚴重滯后，最高峰時積壓的審批申請高達2.2萬件。一款仿制藥的上市，需要經過3～4年的時間。漫長的審批周期，消耗了企業的預期收益，也影響了藥品的可獲得性。

2015年開始的改革，就是為了加快優質仿制藥的審批速度，提高臨床可獲得性。

改革所涉及的另一方面，是大量閑置的批準文號。在中國，有超過18.9萬個藥品批準文號，其中只有不足5萬個批準文號在生產，其余均處于“休眠”狀態。

以“地高辛片”為例，國內有生產批文的11家藥企中，只有2家企業在生產?！皩τ谄髽I來說，批文意味著手握一種資源。”蔣蓉說。

一位藥企老總曾在接受媒體采訪時表示，很多企業手里都握著很多批號，有的甚至進行批號買賣。

截至2018年2月底，中國醫藥行業規模以上企業數量達到7483家，其中虧損企業數量1437家，低水平仿制和惡性低價競爭現象嚴重。有些國產仿制藥在療效上與原研藥存在很大差距，行業盈利能力差，毛利率不到10%，遠低于國際平均40%～50%的水平。

蔣蓉介紹，中國過去沒有規定仿制藥必須要對標原藥，只要求其符合國家標準，而國家的標準明顯偏低。對于企業而言，仿制藥達到國家標準即可上市，如果要追求更高的標準，就意味著更高的成本投入，而高投入并不意味著市場的高回報。

以阿奇霉素片為例，美國規定其五類雜質的總限量不能超過千分之一，但中國只規定了一個總的雜質限量。

今年7月5日，歐洲藥品管理局（EMA）發布公告，宣布調查浙江華海制藥生產的纈沙坦原料藥。調查原由是在該原料藥中發現一種可能致癌的雜質：N-亞硝基二甲胺（NDMA）。江蘇藥監系統一位官員說，致癌物檢測以前在國內做化學藥研究時不太關注，因為“中國的標準里沒有”。

2016年3月5日，國務院辦公廳印發《關于開展仿制藥質量和療效一致性評價的意見》。一致性評價，是指對于仿制藥，按與原研藥品質量和療效一致的原則，分批分期進行質量評價。也就是說，中國仿制藥的質量和治療標準，要向國外的原研藥看齊。

2016年5月28日，原國家食藥監總局公布了第一批需要進行一致性評價的藥品目錄，共289個品種。

“我們就是在對歷史欠賬進行一次補課?！眹宜幈O局藥品評價中心專家孫忠實表示，推動一致性評價的關鍵，就是提升仿制藥的質量，來替代原研藥。

行業大洗牌

按照原國家食藥監總局的要求，上述289種仿制藥必須在2018年年底前完成一致性評價，否則不予注冊。這涉及1800多家企業、17740個批準文號。

截至目前，只有95個藥品通過了一致性評價，或視同通過一致性評價。

“江蘇目前‘289品種一致性評價的通過率在10%左右?！苯K省食藥監局藥品注冊管理處處長王宗敏介紹，江蘇約有300家仿制藥生產企業，擁有10180個化學藥品批準文號，本次一致性評價涉及1100個批文。

“到年底能有100個通過就不錯了。”王宗敏說。經過此輪一致性評價“洗禮”，江蘇將有大量的批準文號消失。

“毫無疑問，這就是一次大洗牌?！眹宜幈O局藥品評價中心專家孫忠實預估，全國三分之二的批文將消失，但市場不會因此縮小。中國醫藥工業信息中心的數據顯示，到2020年，中國仿制藥市場規模可望達到14116億元。

隨著審批提速和一致性評價的開展，中國仿制藥行業將經歷激烈的生死角逐。根據要求，同品種藥品通過一致性評價的生產企業達到3家以上的，在藥品集中采購等方面不再選用未通過一致性評價的品種。這意味著，若未能及時通過一致性評價，將無緣進入市場。

8月17日，江西省發布《關于調整部分藥品網上采購資格的通知》，針對降壓藥苯磺酸氨氯地平片，此前已有江蘇黃河藥業與揚子江藥業等3家藥企通過一致性評價，而康普藥業、京新藥業、輔仁藥業和北京紅林制藥的苯磺酸氨氯地平片，沒有通過一致性評價，被取消網上采購資格。

企業從開展到最終完成一致性評價，需要經歷參比試劑遴選和采購、藥學研究、生物等效性實驗（BE試驗）、提出一致性評價申請等步驟，其中核心步驟為藥學研究和生物等效性實驗（BE試驗）。

泰格醫藥一位知情人士透露，通常一個品種的一致性評價成本，在500萬～800萬之間，有的可能更多，主要包括臨床前研究成本和臨床研究成本。

9月10日，恒瑞醫藥的鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊通過一致性評價，恒瑞在此項目上的研發投入為1135萬元。早前，海正藥業的瑞舒伐他汀鈣片通過仿制藥一致性評價，其研發投入也高達920萬元。

令藥企頭疼的還不僅僅是錢的問題。在一致性評價過程中，涉及藥企、藥學機構、BE實驗基地、生物樣品檢測、數據統計等環環相扣的環節，而有的環節可能會“掉鏈子”。比如，由于一致性評價試驗資源如實驗室、醫院的稀缺，常常出現找不到實驗場所的尷尬局面。

江蘇一家藥業公司的實驗室

在中國，具備BE試驗資格的醫院數量有限，而這些醫院的床位大多供不應求，因而對承接臨床實驗的積極性不高。對這些醫院來說，承接臨床實驗掙的也是床位管理費。

蔣蓉說，一方面是試驗醫院供不應求，另一方面是一致性評價的受理申請大幅增加。光大證券研報分析指出，自2018年5月份起，每月一致性評價新受理品規的數量，幾乎是之前的3倍。在這種情況下，BE試驗的價格必然會上漲。

前述泰格醫藥受訪人士透露，目前BE試驗費用已漲至三四百萬，其中一半要付給醫院。而一致性評價全部流程順利走完，至少需要20個月以上。

江蘇省食藥監局藥品注冊處副處長孔祥森認為，年底全部完成一致性評價的可能性不大。一些企業也持觀望態度，認為一致性評價的期限可能會延長，但孔祥森說，他們不會放寬時間。

另外，連云港一家中小型藥企的技術負責人說，單個品種的一致性評價尚可接受，但若讓企業持續保持高品質生產和管理，很多藥企會撐不住。

采購保證

孔祥森認為，在一致性評價問題上，獎補政策影響有限，調動企業積極性的關鍵，是讓其在市場上獲得回報。

目前，“同品種藥品通過一致性評價的生產企業達到3家以上的，在藥品集中采購等方面不再選用未通過一致性評價的品種”政策，已在江蘇、黑龍江、遼寧、江西、浙江、廣西、甘肅等地落實。

業內人士認為，要求醫療機構優先采購使用通過一致性評價的仿制藥，實際上是對此前“一品兩規”規定的突破。

2007年5月1日，原國家衛生部發布《處方管理辦法》，第16條規定，醫療機構購進藥品，同一通用名稱的藥品，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。

此規定本是為了治理醫院藥品過多過濫，遏制商業賄賂，卻在一些省份的藥品采購中被偷換概念。這些省份將其中的“2種”，認定為一種是進口原研藥、一種是國產仿制藥。這使得很多投標的國產仿制藥，從爭奪兩個席位變成爭奪一個席位，而進口原研藥雖然投標價格很高，卻能排除國產仿制藥的低價競爭，順利中標。

浙江省醫藥行業協會原會長郭泰鴻認為，中國的藥品出廠價，受很多非市場因素的制約，其中有行政力量的影響，也有醫藥不分形成壟斷地位的“二次議價”，在這種情況下，大多數藥品為了不喪失市場份額，千方百計地低價中標，有的甚至降到成本線以下，讓企業很難維持簡單再生產，很容易導致斷供、停產。

記者從揚州一家醫院了解到，該院目前維生素B2、阿米替林等藥物暫時缺貨，而法華林、地高辛、去甲腎上腺素等廉價藥在價格上調后，恢復了正常供貨。

中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，由于處于壟斷地位的公立醫院偏好使用高價藥，導致藥企沒有動力去生產低廉的仿制藥。他曾撰文指出，醫院賣藥的利潤，主要是通過拖欠藥款的形式實現，而原研藥的高價格滿足了醫院做大藥品銷售額、從而做大利息收益的要求。

而國產仿制藥主要依靠高回扣打開醫院大門。國內制藥企業的平均毛利高達400%以上，但凈利潤率僅在13%左右，大部分利潤都用在了營銷上。

2018年9月11日，國家藥品帶量采購座談會在上海召開。此次帶量采購，主要針對33個通過一致性評價的品種。座談會提出：選取4個直轄市和7個重點城市（沈陽、大連、廣州、深圳、廈門、成都、西安）作為試點地區，以試點地區所有公立醫院藥品用量的60%～70%，估算一個采購總量，采購那些中標的仿制藥。參與招投標的藥品，必須通過或視同通過一致性評價。

據資料顯示，為確保帶量采購，相關部門將對不按規定采購、使用的醫療機構，在醫?？傤~指標、醫療機構等級評審、醫保定點資格、醫療機構負責人目標責任考核等方面予以懲戒。對不按規定使用藥品的醫務人員，按照相應條款進行處理。

在以往的試點中，上海已經出現進口原研藥“全軍覆沒”的情況。瑞舒伐他汀鈣片、鹽酸氨溴索片、氟康唑膠囊、格列美脲片等多個知名仿制藥中標，而阿斯利康、勃林格、輝瑞、賽諾菲、拜耳等外國原研藥則未中標。上海也因此成為帶量采購的標桿。

有業內人士表示，試點11個城市的藥品市場，占全國的20%～30%，這意味著，中標企業將直接獲得全國12%～21%的市場。

對于大型藥企來說，帶量采購意味著銷售模式或迎來巨變，由之前的高毛利+高銷售費用的模式，轉向低毛利+低銷售費用模式，企業不需要再組建龐大的銷售團隊。而對于中小企業來說，則是生存還是死亡的問題。

“這將倒逼企業進行一致性評價?！笔Y蓉說。