方便就醫不代表管理“大撒把”

國家基本醫療保障制度是履行政府再分配調節職能的重要手段，發揮著“社會穩定器”的作用。在基本醫保制度基本實現全覆蓋的情況下，接下來，醫保制度的發展目標將從“鋪開擴面”轉變到“質量提升”。實現跨省異地就醫住院費用即時結算，正是醫保制度從量變到質變、轉方式、調結構的重要環節和關鍵步驟，是進一步完善制度、提升效益的必由之路。

異地就醫主要涉及5個群體：異地安置的退休人員、異地居住的常住人口、成建制的異地流動工作群體、臨時出差旅游需要急診的患者、因重大疾病需要異地轉診的群體。這5類群體的就醫流向、醫療需求差別較大，要做好住院費用即時結算工作，還有許多值得探討的地方。

即時結算須與分級診療同步推進

要做好異地就醫，有幾個問題必須明晰：

異地就醫即時結算工作是醫保管理優化升級的重要抓手，目標不單單是“能辦”，而是要逐步“好辦”，最終實現“辦好”。在方便群眾就醫的同時，必須堅持制度公平正義的前提，加強監管不能放松。堅決不能一提“方便群眾”就“大撒把”、砍掉監管環節、降低監管力度、允許隨意就醫、不管基金安全、影響制度公平。這就要求醫保管理部門、工作人員不斷提升專業化管理水平，用專業的人員、專業的知識、專業的手段做專業的事情，科學測算群眾需求，準確分析基金流向，合理制定報銷政策，確保制度健康運行、不跑偏。

異地就醫即時結算工作涉及各級醫保管理和經辦機構、定點醫療機構、患病群眾，管理對象數量眾多，相互之間關系復雜，牽一發而動全身，易出現洼地效應和道德風險。只有綜合考慮社會穩定、群眾訴求、制度建設、基金安全、經辦能力等因素，各級機構聯合行動、統籌協調配合，才能保證良好的運行秩序和效果。針對目前各地醫保統籌層次多為市級統籌、省際之間溝通協調成本較高的現狀，建議在總結前期省內異地就醫即時結算工作經驗的基礎上，從國家層面對該項制度進行頂層設計，以降低試錯風險、減少磨合成本、避免重復投入、提升協調效率。

異地就醫解決的是群眾就醫可及性、可得性的問題，分級診療解決的是群眾就醫秩序的問題。片面強調群眾就醫方便，會放任不合理醫療需求的大量釋放，導致醫療資源浪費，威脅基金安全；片面強調分級診療，會限制群眾的就醫行為，加劇大病群眾和流動人群的醫療費用負擔，違背醫保制度分攤大病風險的初衷，影響社會滿意度。目前，醫保制度還只能保基本，基金尚不能支持完全自由就醫。因此，必須堅持異地就醫與分級診療互為表里，相互制約又相互促進，不能顧此失彼。

基金是否安全政策能否持續

同時，異地就醫還面臨幾個領域的挑戰：

對于醫保基金的挑戰，主要體現在安全性上。2014年統計數據顯示，我國異地就醫住院人數約占參保住院人數的8%，發生的住院醫療費用占醫療總費用的21%，住院次均費用遠高于統籌區域內。經分析，異地就醫次均費用較高的原因主要有：轉診到外地的一部分是重大疾病，醫療總費用絕對值高于一般疾病；異地就醫受到的醫保管理部門限制較少，醫療衛生服務需求釋放較多；由于異地就醫距離遠、取證難、監管難度大，騙保發生率和涉及金額高。隨著異地就醫住院費用即時結算工作的不斷推開，群眾到統籌區域外就醫將更加自由，這無疑給醫保基金的安全性帶來不小的挑戰，控費難度將進一步加大。

對于經辦機構和醫療機構的挑戰，主要體現在服務可得性上。從理論上講，要實現異地就醫住院費用即時結算，一家經辦機構就需要面向全國所有的醫保定點醫療機構，一家定點醫療機構也需要面向全國所有的醫保經辦機構。盡管目前部分省份已經建立了異地就醫結算平臺，但是連接的定點醫療機構仍然有限。“一對多”將是今后相當長的時間里需要面對的一種狀態，對定點醫療機構而言，需要面對不同的經辦機構、不同的報銷政策；對經辦機構而言，需要面對全國數以萬計的定點醫療機構。這對兩者的信息系統、工作人員而言，都是相當大的挑戰，也直接影響了他們為群眾提供服務的能力。

對于行政管理機構的挑戰，主要體現在制度的可持續性上。在當前的環境下，患者就醫本來就有“就高不就低”的趨勢，醫療機構也存在誘導患者消費的動機，衛生、醫保管理部門需要利用制度來引導患者合理就醫，管理醫療機構合理診療，從而逐步形成比較正常的就醫流向。在醫療保障理論模型中，醫療保障部門負責確定服務項目、支付服務費用、監督服務質量，對異地診療的服務質量監督，這將是下一步醫保管理部門的重點和難點。

既謀劃長遠又著眼眼前

如何完善異地就醫即時結算的相關政策，建議：

建立科學合理的長遠規劃。一方面，從長遠來說，要實現醫療資源的統籌發展，讓更多的群眾在基層就可以得到比較優質的醫療衛生服務，從而減少異地就醫的發生率。另一方面，目前異地就醫即時結算的許多問題根源都在于統籌層次較低，在業務上需要跨政策經辦，在信息上需要跨系統交互，在資金流上需要跨區域結算。在未來，通過不斷提升統籌層次，在更大范圍內統一建設信息系統、統一數據庫、統一操作軟件、統一結算平臺，就自然形成了新的統籌層次條件下的“統籌地區內就醫”了。

確立清晰可行的中期目標。建立全國統一的異地就醫結算平臺，直接面向各省級異地就醫結算平臺和國家級定點醫療機構，用于省際間異地就醫費用的周轉支付和各類問題的溝通協調。加大對騙保行為的懲處力度，出臺相關法律法規，明確規定騙保行為的認定范圍、流程、懲罰措施和執行機構，形成震懾態勢；不斷完善舉報獎勵制度，鼓勵全社會參與監督醫保運行；進一步完善定點醫療機構、參保人員黑名單制度。

推進系統有力的近期行動。制定跨省異地就醫管理辦法，從國家層面對異地就醫提出指導性意見，對異地就醫的工作流程、協調機制等提出要求，為下一步提升統籌層次做準備。建立稽查核查制度，充分利用信息平臺，從大數據中發現端倪和線索；在省級層面建立協調員制度，協調對省外大額費用的稽查溝通；利用商業保險機構的稽核力量，彌補醫保管理部門稽核人員不足的現狀。在現有條件下最大限度提升經辦機構與定點醫療機構服務的可得性，加強作風建設，拓展服務渠道。加強政策宣傳，合理引導群眾預期，重點宣傳異地就醫的辦理流程和分級診療的必要性，提升群眾政策知曉率。