史紀(jì)教授從肺論治小兒便秘經(jīng)驗(yàn)

張冰雪， 宋桂華， 于素平， 孫萌萌

史紀(jì)教授為全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)教學(xué)及臨床四十余載，在兒科消化系統(tǒng)疾病的中醫(yī)治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將史紀(jì)教授治療小兒便秘的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

便秘是由于大腸傳導(dǎo)失常而至大便秘結(jié)不通，排便次數(shù)減少或排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)或大便艱澀排除不暢的病證。《中國(guó)慢性便秘診治指南》指出，兒童便秘可選用丙三醇制劑(開塞露)灌腸治療或口服容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇等[1]，但長(zhǎng)期使用瀉藥可能導(dǎo)致不可逆的腸神經(jīng)損害，故中醫(yī)中藥在該病的治療上發(fā)揮出較大優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)治療便秘主要有中藥湯劑、針灸、穴位貼敷、中藥灌腸、生物反饋等多種方法[2]。而臨床上以臟腑辨證為理論依據(jù)，應(yīng)用中藥湯劑治療最為常用。便秘的病位在大腸，病因病機(jī)可分虛實(shí)兩端，與肺脾腎關(guān)系最密切[3]。史紀(jì)教授則重于從肺論治，且臨床療效顯著。

1 從肺論治便秘理論依據(jù)

1.1 肺與大腸相表里 《靈樞·經(jīng)脈篇》曰:“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……其支者，以腕后直出次指內(nèi)廉，出其端。”又曰:“大腸手陽(yáng)明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈屬大腸……”肺與大腸通過(guò)表里兩經(jīng)的相互絡(luò)屬而相關(guān)聯(lián)，大腸為傳導(dǎo)之府，飲食水谷之糟粕，皆由大腸傳導(dǎo)而下由魄門排出，肺氣肅降則大腸暢通。《血證論·便閉》“肺與大腸相表里，肺移熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤(rùn)則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)。”反之，若大腸積滯不通，亦能影響肺之宣發(fā)肅降。

1.2 提壺揭蓋法 《內(nèi)經(jīng)》最早便有“開鬼門，潔凈腑”之說(shuō)，“提壺揭蓋”生動(dòng)體現(xiàn)中醫(yī)“取象比類”的原則，由金元大家朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立，指用宣肺升提之法以升為降，以宣肺為法，除下焦壅塞之疾。肺為水之上源，肺氣郁閉，宣肅失常，水液代謝失常，津液不得疏布，以致大腸氣機(jī)不暢，津液干涸，形成便秘，故治療上亦治療首應(yīng)調(diào)暢肺氣。肺朝百脈，主一身之氣，宣肺則開中導(dǎo)下，提壺揭蓋，三焦氣機(jī)暢達(dá)，壅滯皆除。

2 從肺論治便秘古今應(yīng)用

自古以來(lái)不乏學(xué)者基于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肺合大腸”理論，從肺辨治便秘之癥。張仲景在《金匱要略》中提出“脾約”，并對(duì)便秘的治法做相關(guān)描述：“胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)，大便難，與脾約丸”，成戊己言“約者結(jié)約之約，胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，故小便數(shù)而大便硬，故曰脾約”，提出便秘的發(fā)生與津液疏布失常相關(guān)。清·沈金鰲撰《雜病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》:“脾約，液枯證也。仲景論陽(yáng)明傷寒，自汗出，小便數(shù)，則津液內(nèi)竭，大便必難，其脾為約，脾約丸主之。蓋液者，肺金所布，肺受火爍，則津液自竭，而不能行清化之令，以輸于脾，是肺先失傳送之職，脾亦因爽轉(zhuǎn)輸之權(quán)，而大便有不燥結(jié)者乎。”馬師雷等[4]通過(guò)總結(jié)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)提出從疏風(fēng)宣肺、泄熱清肺等方法治療便秘。原曉風(fēng)教授重用黃芩、側(cè)柏葉、生地、連翹、火麻仁、蘆根等藥物，并認(rèn)為小兒便秘多由肺熱移腸，故臨證多用清肺潤(rùn)腸通便之品[5]。孫麗萍教授認(rèn)為小兒感邪后易化熱閉肺，循經(jīng)下注大腸，耗傷津液而致使大便秘結(jié)，故孫教授臨證常在消積導(dǎo)滯、瀉熱通腑的同時(shí),輔以杏仁、瓜萎等潤(rùn)肺宣發(fā)之藥，強(qiáng)調(diào)肺腸同治的重要性[6]。

3 從肺論治便秘現(xiàn)代研究

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在細(xì)胞分子生物領(lǐng)域的探討逐漸深入，人們也試圖從信號(hào)通路、微生物群、黏膜免疫、特殊分子及胚胎發(fā)育等方面研究肺與大腸的相互關(guān)系[7]。通過(guò)觀察大鼠模型腸道微生物菌群數(shù)量的變化得出:肺病可以影響腸道菌群的變化[8]；胚胎發(fā)育學(xué)說(shuō)認(rèn)為，呼吸系統(tǒng)化及消化系統(tǒng)均由內(nèi)胚層分化而成，是“肺合大腸”的生理基礎(chǔ)[9]，進(jìn)而為肺病治腸、腸病治肺的提供完備充分的理論依據(jù)。

4 典型病案

李某，男，6歲，2016年8月5日因“大便干3月余，加重伴腹脹1周”就診。患兒肺炎后大便干硬難下，輕則2～3日一行，重則5～7日一行，呈羊屎狀，家屬常用開塞露以助其通便，且腹脹大便色黑臭晦，口臭，納差，平素挑食，腹脹痛，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：便秘，肺熱津傷，食滯胃腸。治法：清肺瀉火，通腸導(dǎo)滯。方藥：金銀花、連翹、梔子各9 g，大黃、甘草各6 g，番瀉葉3 g。5劑，日1劑，水煎服。并囑規(guī)律飲食，足量飲水，忌食辛辣。

2016年8月11日二診，患兒腹脹腹痛癥減，大便質(zhì)稍軟，2～3日一行，舌質(zhì)紅，苔白厚，脈數(shù)。于上方中去番瀉葉、大黃，加白術(shù)10 g，焦三仙各10 g，7劑，服法同前。

2016年8月20日三診，患兒大便2日一行，質(zhì)軟，口臭消失，舌苔薄白，納食可，繼服上方2付。

按語(yǔ)：該患兒便秘時(shí)久兼有肺炎喘嗽病史，口臭、苔黃厚膩、便干，均為肺熱腸燥之證，故治療以清肺瀉火，通腸導(dǎo)滯為法。方中金銀花、連翹辛涼輕清，取其辛涼達(dá)肺之表，宣發(fā)肺衛(wèi)之熱。梔子清瀉三焦之火，《湯液本草》：“或用梔子清肺也，肺氣清而化，膀胱為津液之府，小便得此氣化而出也，故用梔子以治肺煩。”大黃瀉下通便、清除積滯，《本草切要》：“凡蘊(yùn)熱之癥，藏府堅(jiān)澀，直腸火燥而大便秘；癰腫初發(fā)，毒熱熾盛而大便結(jié)；肥甘過(guò)度，胃火盛而大便結(jié)；縱飲太盛，脾火盛而大便結(jié)，必用苦寒，以大黃可也。”番瀉葉性味苦寒，助消化，除積滯，更可入大腸瀉積熱通燥結(jié)。復(fù)診患兒腹痛腹脹癥減，大便成形，原方中去苦寒之大黃、番瀉葉，防其攻伐脾胃而至中焦運(yùn)化失職，加白術(shù)健脾消積，山楂健脾開胃、消食化積，尤擅化肉食之積；神曲消谷食積滯；麥芽行氣消食、健脾開胃，三者各司其職，共奏消食導(dǎo)滯之功。

5 討論

史紀(jì)教授臨證治療小兒便秘從整體出發(fā)，以臟腑辨證為主，取象比類，靈活應(yīng)用中醫(yī)思維，另辟蹊徑從肺論治，肺氣肅降，津液疏布，則大腸傳導(dǎo)如常，大便通暢，可得事半功倍之效。另外，便秘在兒童中的發(fā)病率逐年上升，可能于當(dāng)下兒童飲食和生活習(xí)慣的改變相關(guān)[10]。因此，史紀(jì)教授認(rèn)為除了藥物治療外，飲食調(diào)控至關(guān)重要，足量飲水，增加粗膳食纖維攝入，以及建立良好的排便習(xí)慣均是治療小兒便秘不可忽視的要點(diǎn)，值得臨床借鑒。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國(guó)慢性便秘診治指南(2013,武漢)[J].胃腸病學(xué),2013,18(10):605-612.

[2] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見[J].北京中醫(yī)藥，2011，30(1)：3-7.

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[6] 代晉，孫麗平.孫麗平教授治療小兒便秘經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2012，4(6)：512-513.

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