負壓封閉引流技術在淋巴結結核治療中的應用

楊磊 張金貴 金鋒

結核病被世界衛生組織列為主要傳染病[1],其中淋巴結結核位列肺外結核發病率第一位，多見于兒童和青少年，尤其膿腫型和潰瘍型危害最大。由于淋巴結結核發病隱匿、進展緩慢、誤診和漏診率高，患者就診時已形成膿腫或潰瘍。目前，臨床上對淋巴結結核的治療基本停留于“口服抗結核藥物+手術開放引流+長期換藥”的傳統模式上，病程往往遷延數月甚至數年，嚴重影響患者生活質量，并對患者造成部分的心理創傷。因此，探討采用新型的治療模式非常必要。山東省濱州市中心醫院自2008年開始探索負壓封閉引流 (vacuum sealing drainage，VSD) 技術在淋巴結結核治療中的應用，經過幾年的探索，到2013年逐漸形成了“采用術前精準評估+術中徹底病灶清除并區域淋巴結清掃+VSD治療+二期縫合術”的常規治療模式，現將相關經驗總結介紹如下。

對象和方法

一、研究對象及臨床資料

搜集2013年1月至2017年1月采用VSD治療54例淋巴結結核患者的臨床資料，其中男23例，女31例；年齡13～73歲，平均年齡(36.33±16.18)歲。膿腫型淋巴結結核48例，其中形成竇道21例；潰瘍型淋巴結結核6例，其中形成竇道6例。頸部淋巴結結核53例，腋窩淋巴結結核1例。頸部淋巴結結核中，單側病變45例，雙側病變8例；其中雙側頸部淋巴結結核同期治療3例，分期治療5例。54例患者中，并發肺結核或既往有肺結核病史者47例。

患者主要臨床癥狀與體征：患者主訴發現頸部(1例為腋窩)無痛性腫物或皮膚破潰流膿、遷延不愈。體格檢查：可見患者頸部或腋窩寒性膿腫，波動感明顯，無痛或輕壓痛，皮膚顏色暗紅，部分潰爛流膿。所有患者均常規行病變部位彩色超聲和CT增強掃描檢查，均可發現大小不等的膿腫，其中形成竇道的27例患者中，B超檢查均能顯示竇道走向；CT掃描對于體表不能觸及的特別是血管鞘外較深部位的淋巴結可較好顯示，其中淋巴結呈環狀強化者有31例，54例淋巴結內均有低密度區出現。32例患者經病灶局部穿刺抽吸膿液進行實驗室檢查或病理學檢查，確診為淋巴結結核。

本組患者診斷依據：根據患者病史、臨床癥狀、體格檢查、超聲和CT檢查結果，以及病灶穿刺抽吸膿液進行實驗室檢查或病理學檢查、結核菌素皮膚試驗、抗酸染色涂片、結核感染T細胞斑點試驗檢測陽性，等等，通過臨床綜合判斷予以確診。

二、材料與方法

1.VSD技術的材料及組成部分：筆者采用的是比利時Polymedics 公司生產的聚乙烯醇(PVA)材料，是一種泡沫型聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料(簡稱“PVA敷料”)，色白，海綿樣，質地柔軟富有彈性，抗張力強，其內密布大量彼此相通的直徑0.2～1.0 mm的空隙，有極好的可塑性和透水性，并具有良好的生物相容性。有2種規格：10 cm×15 cm×0.9 cm、5 cm×15 cm×0.9 cm，使用時酌情修剪。多側孔引流管：德國Braun公司生產的CH14-18型多側孔硬質硅膠引流管，長50 cm，其一端14 cm范圍內有密集的側孔，引流時把多側孔引流管穿入PVA敷料內。透性粘貼薄膜：美國3M公司生產的透明敷料，其成分為聚氨酯，是一種具有分子閥門作用的透性粘貼薄膜，成品裝在無菌塑料袋內，供一次性使用。負壓源：采用病房床頭中心負壓源或負壓引流瓶。

2.術前用藥：術前均采用有效方案進行抗結核藥物治療，采用H-R-Z-E方案，對于并發竇道者加用左氧氟沙星，術前抗結核藥物治療4～6周。術前化療方案的制定依據《肺結核診斷和治療指南》[2]。經過治療后并發肺部病變者病灶有吸收好轉，局部淋巴結有縮小，竇道滲出物減少，竇道口紅腫減輕或消失，即可進行手術治療。

3.手術方法：術前采用超聲和頸部CT薄層增強掃描，以便精準評估膿腔位置、范圍及周圍淋巴結病變情況。然后進行手術病灶清除+區域淋巴結清掃+VSD治療。在全身麻醉下行膿腫病灶清除，切除瘢痕化的膿腫壁，切除竇道，呈現正常組織和解剖結構；同時行區域淋巴結清掃，比如頸部Ⅰ區、Ⅱ區、Ⅲ區和Ⅳ區的病變淋巴結，注意保護周圍神經和血管，尤其左側Ⅳ區手術時應避免損傷胸導管。

術中創面采用3%過氧化氫、碘伏溶液(5 g/L)及生理鹽水反復浸泡、沖洗后，局部涂抹利福平粉末，按創面大小和形狀設計修剪帶有多側孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有側孔完全為PVA敷料包裹。每1根引流管周圍的PVA敷料不宜超過2 cm，即約4～5 cm寬的PVA敷料塊中必須有1根引流管。 遇大面積創口或雙側同時引流時，可將引流管串聯并合以降低引流管數量，引流管出管的方向以方便引流管密封為原則。覆蓋填充敷料，把設計好的PVA敷料加以縫合固定，使敷料完全覆蓋創面；如創面較深，必須將PVA敷料填充底部，不留死腔。最后采用75%酒精擦干凈創面周圍皮膚，用具有生物透性粘貼薄膜封閉PVA敷料覆蓋著的整個創面。

4.注意事項：良好的密封是保證引流效果的關鍵，必須耐心、細致、靈活地完成密封工作。可以用“疊瓦法”粘貼敷料；用“系膜法”或“抬舉固定法”封閉引流管出創面的邊緣處,即用薄膜將引流管包繞,多余的薄膜對貼成系膜狀,可以有效地防止引流管出薄膜處的松動和漏氣，半透膜的覆蓋范圍應包括創口周圍健康皮膚大于2 cm的范圍。

根據需要用三通管將所有引流管合并為一個出口，引流管接負壓裝置，開放負壓。將負壓調節在-125～-450 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范圍內，負壓有效的標志是填入的PVA敷料明顯癟陷，薄膜下無液體積聚。

在確保負壓封閉引流正常后，5～7 d拆除PVA敷料，必要時再更換1次。同時檢查創面，如果肉芽組織生長飽滿，鮮紅嫩活，隨即行二期縫合或采用自體移植皮瓣閉合創面，門診換藥直到皮膚愈合拆線。

患者出院后繼續口服上述抗結核藥物行規范治療6～9個月，并隨訪6～12個月。

結 果

本組54例患者無一例發生圍手術期死亡，全部一次性治愈出院。有11例一次性VSD治療后肉芽組織生長良好，顆粒飽滿，鮮紅嫩活，予以二期皮膚縫合；其余42例進行了2次PVA敷料覆蓋密封的VSD治療，14 d給予二期皮膚縫合，并全部愈合。另1例由于清掃左側Ⅳ區病變淋巴結時損傷胸導管，導致淋巴漏，滲出較多，二期縫合裂開，經換藥1周治愈。所有患者均達到臨床治愈,住院治療時間最短者7 d，最長者22 d，平均住院時間 (11.23±7.62) d。 本組患者出院后繼續口服上述抗結核藥物6～9個月，隨訪6～12個月未見病灶復發。

討 論

膿腫型和潰瘍型淋巴結結核屬于一類特殊的創面[3]，診治難度較大。 膿腫型和潰瘍型淋巴結結核多發于青少年，病情遷延數月或數年、反復破潰、易復發。傳統采用口服抗結核藥物+切開引流長期換藥的治療模式，有如下缺點：創面滲出多、頻繁換藥和更換敷料、換藥疼痛明顯，創面長期不愈合；中后期創面肉芽質量差，住院時間長，復發率較高，切口愈合不良，嚴重影響美觀。以上不利因素對患者尤其是青少年患者將造成嚴重的身體創傷和心理打擊，相當一部分患者會產生心理陰影和情緒的變化，包括恐懼、焦慮、抑郁等，甚至于不配合治療。對醫務人員也是一種考驗和煎熬，長時間、高頻率的換藥，創面長期不愈合、易復發；而一旦復發，必須再次或多次手術。上述情況除了給患者帶來生理、心理上的負擔外，還明顯增加了患者的治療費用。

VSD是一種處理各種復雜創面和用于深部引流的全新方法，該技術于1992年由德國ULM大學創傷外科Fleischmann博士首創，最先用于骨科領域治療軟組織缺損和感染性創面[4]。1994年，裘華德教授[5]在國內率先引進這一新型引流技術。近年來國內外諸多學者將其應用于各種急慢性復雜創面的治療或促進移植皮膚的成活方面，取得了良好的效果[6-7]。相對于現有各種外科引流技術而言，VSD技術是一種革命性的進展。經過近十幾年的臨床應用和發展，VSD技術已成為處理骨科和外科多種創面的標準治療模式[8-9]。但在結核外科的治療方面鮮有報道，尤其在淋巴結結核的治療應用上尚未見報道。

本研究利用淋巴結結核的疾病特點和VSD技術的優勢，改進術后引流方式，變“被動引流”為“主動引流”(即應用VSD技術)，已成為濱州市中心醫院近年來治療膿腫型和潰瘍型淋巴結結核患者的常規術后引流手段。 其基本工作原理是以醫用PVA泡沫材料作為引流管與創面的中介，通過負壓裝置接引流管達到全創面引流，使創面滲出物及時被清除，被引流區內可達到“零積聚”，創面能夠很快地獲得清潔的環境。高負壓同時也有利于局部微循環的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長；封閉敷料使創面與外界隔絕，可有效防止污染和感染； 薄膜和PVA泡沫材料組成了復合型敷料，使局部環境更接近生理性的濕潤狀態，為患者創面的修復創造了有利條件，促進了創面的愈合[9]。

VSD是外科引流技術的革新，可縮短住院時間，減輕患者痛苦。本組所有患者經手術病灶清除并區域病變淋巴結清掃+VSD技術治療+二期皮膚縫合，均痊愈出院， 并且對患者隨訪6～12個月，結果無一例復發。 術后結核分枝桿菌培養和藥敏試驗結果，顯示沒有耐藥和非結核分枝桿菌菌株，本組患者取得了良好的近期治療效果可能與此有關。全面、徹底的病灶清除術和持續、有效的引流是手術成功的關鍵。良好的療效還與有效的抗結核藥物治療有關，對于潰瘍型淋巴結結核，筆者利用左氧氟沙星具有廣譜抗菌和優良抗結核分枝桿菌的作用，常規進行靜脈點滴，收到良好效果。

隨著樣本量的增加，不排除有耐藥性淋巴結結核及非結核分枝桿菌淋巴結病的存在，因此應加強對于病灶標本的分子病理學檢測與研究，常規行術后標本的結核分枝桿菌培養和藥敏試驗，以及GeneXpert MTB/RIF檢測。對于非結核分枝桿菌感染和耐藥結核病患者，應及時調整化療方案，預防復發。

VSD 這種治療方法是一種純物理方法，完全避免了各種化學治療可能導致的不良反應。封閉敷料使創面與外界隔絕，可有效防止污染和感染， 薄膜和泡沫材料組成復合型敷料，使局部環境更接近生理性的濕潤狀態，為患者創面的修復創造了有利條件，促進了創面的愈合[10-11]。并且護理方便，透明的透性粘貼薄膜極有利于對傷口或創面的觀察。無需天天換藥，可免除患者頻繁換藥之苦，同時很大程度上緩解了患者的心理壓力。操作簡便易行，對手術條件要求不高，必要時床旁即可施術，經處理的創面肉芽生長旺盛, 使二期手術簡單化。

本療法對于淋巴結結核手術的適應證，目前尚沒有臨床應用報告。根據筆者的經驗，主要用于潰瘍型淋巴結結核和部分膿腫型淋巴結結核；確切的手術適應證，還應根據臨床多種因素進行綜合考慮。禁忌證大多還是按照2003年德國和奧地利傷口愈合管理協會[12]確定，即患者凝血功能障礙、血管暴露的傷口、傷口邊緣壞死、腫瘤的傷口等。但對于已經竇道形成的淋巴結結核，術前積極控制感染和活動性結核病變，術中修剪傷口壞死邊緣，也可以采用本療法，本組療效確切地印證了此點。

本研究目前還存在諸多不足，如入組標準較寬泛、療效評價指標較為單一、衛生經濟學數據未統計、整體樣本量偏少，且臨床數據來源于一個單位，一定程度上影響了本臨床研究結果的代表性。需要在今后的工作中不斷補充和完善，尤其需要開展多中心、大樣本的臨床研究， 以科學地積累相關經驗并加以推廣。