從瘀論治紫癜性腎炎臨證經(jīng)驗淺析

許爽， 任獻青

紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)是過敏性紫癜最常見的繼發(fā)性腎臟疾病，它被定義為在過敏性紫癜病程中出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿(病程多數(shù)<6個月)。其臨床表現(xiàn)輕重不一，除皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛、血便等外，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，血尿是HSPN的主要表現(xiàn)之一，幾乎所有的HSPN患兒均有血尿，臨床可表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿。在兒童過敏性紫癜中，20%～55%的患兒可發(fā)生腎臟損傷[1]。雖其預(yù)后良好，但部分病程易遷延，尤以隱血難消。目前HSPN具體發(fā)病機制不明，總的來說，主要因免疫機制異常而致病[2]。

1 HSPN發(fā)病總病機是“熱、虛、瘀”，以“血瘀”為要

本病屬于“尿血”“尿濁”“溲血”等范疇。小兒“尿血”的病名首見于《諸病源候論·小兒雜病諸侯·尿血候》，曰：“血性得寒則凝澀，得熱則流散；而心主于血；小兒心臟有熱，乘于血，血滲于小腸，故尿血也。”本病病位在于腎、膀胱，發(fā)病原因眾多。古代醫(yī)家認為熱邪會引起本病，《諸病源候論》提及“熱氣入胃”可致“斑毒”，由于“其熱挾毒蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起。”《素問·至真要大論》提出“水液渾濁”皆屬于熱。《素問·氣厥論》：“胞移熱于膀胱，則窿溺血。”《小兒衛(wèi)生總微論方》首次提出“血溢”，多由血熱妄行則上溢，云“由熱乘于血氣也，血浮熱則留溢，隨氣而上。”陳實功在《外科正宗》中提出“自無表里，邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退”，病機為邪毒傳胃，久病可致虛。

血瘀也可導(dǎo)致本病[3]。《醫(yī)林改錯·通竅活血湯所治之癥目》云“紫癜風(fēng)，血瘀于表里。”熱迫血行，血絡(luò)灼傷，血不循經(jīng)溢于脈外成瘀；情志郁結(jié)，導(dǎo)致氣機不暢或素體痰盛，雍遏脈絡(luò)可致瘀；久病氣虛、氣不行血可致瘀；余熱傷陰，血行受阻，可阻滯經(jīng)絡(luò)使出血不易止，且可阻礙新血化生，從而致瘀。祖國醫(yī)學(xué)提倡“瘀血不去，新血不生”[4]，故唐容川主張“凡吐衄，無論清凝鮮黑，總以去瘀為先；且既有瘀血，便有瘀血之證，醫(yī)者按證治之，無庸畏阻”，主張治療血證總以祛瘀為要。

2 HSPN以“疏風(fēng)清熱、涼血通絡(luò)、益氣滋陰、扶正祛邪”為基本治則，活血通絡(luò)貫穿始末

任獻青教授認為HSPN可分為邪實、正虛兩個階段，且“實多虛少”，早期起病急驟多屬實證，以風(fēng)熱、血熱為主，熱像明顯，治療宜疏風(fēng)通絡(luò)涼血兼活血化瘀，任獻青教授認為此階段相當于西醫(yī)的免疫上調(diào)階段，這與臨床免疫學(xué)檢查中IgA值多在均值以上水平相一致[5]，此階段不可過用補藥，以免加重病情。后期病情多反復(fù)遷延難愈，易耗氣傷陰，多為虛證，以陰虛火旺、氣陰兩虛為主，宜益氣養(yǎng)陰清熱兼活血化瘀。疾病遷延日久不愈，加之患兒臟腑嬌嫩，形氣未充，致使心脾氣虛，心虛則難以生血，脾虛則統(tǒng)血受制，血失所附而溢于脈外，發(fā)為血尿，故在辨證治療基礎(chǔ)上應(yīng)加用益氣滋陰健心脾之藥。任獻青教授在治療過程中注重兼顧扶正祛邪，做到扶正不留邪，祛邪不傷正，如反復(fù)呼吸道感染引起的HSPN復(fù)發(fā)的患兒，常加用西藥香菇菌多糖片口服調(diào)節(jié)免疫，或在中藥中加入白術(shù)、防風(fēng)，而不用黃芪，這與黃芪溫性作用相對偏盛有關(guān)。

HSPN每個階段均有不同程度的瘀血證侯，活血化瘀藥物的使用舉足輕重，任獻青教授臨證中多用紫草、丹參、茜草、白茅根、雷公藤等活血化瘀的中藥，淤血重者加用三棱、莪術(shù)。現(xiàn)代研究表明，活血化瘀藥物可能具有促進纖維蛋白溶解，增加纖溶酶活性，改善微循環(huán)，抗血小板聚集以及降低毛細血管通透性的作用[6]。

3 臨床靈活聯(lián)用雷公藤多甙片和阿魏酸哌嗪片以改善血液高凝狀態(tài)，減輕腎損傷

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為過敏性紫癜為全身性小血管變態(tài)反應(yīng)性炎癥，可導(dǎo)致凝血功能異常、血液黏滯度增高，這是由于各種原因產(chǎn)生的生物活性因子形成的免疫復(fù)合物損傷毛細血管內(nèi)皮，使內(nèi)皮下組織暴露致使血小板黏附、聚集，同時可啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致過敏性紫癜患兒發(fā)生高凝狀態(tài)[7]。這與中醫(yī)之血瘀的理論不謀而合。血瘀證的中醫(yī)治療以活血化瘀為則，與西醫(yī)的抗凝作用有異曲同工之處。雷公藤多苷片和阿魏酸哌嗪片均具有一定的抗凝作用，任獻青教授臨證中在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用雷公藤多甙片和阿魏酸哌嗪片治療HSPN以改善血液高凝狀態(tài)，減輕腎損傷，療效顯著。

3.1 雷公藤多甙片在HSPN中的應(yīng)用經(jīng)驗 雷公藤，性味苦寒，具有祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)、消腫止痛等功效。雷公藤多甙是從雷公藤去皮根中提取精制的混合物，現(xiàn)代藥理研究認為雷公藤對細胞免疫和體液免疫均有一定的抑制作用，它既可抑制T細胞增生和腎小球系膜細胞增生，又能改善腎小球基底膜的電荷狀態(tài)而阻止尿蛋白漏出。另外，雷公藤多苷有一定的抗凝、糾正纖溶障礙、改變血液流變性質(zhì)、降低血液黏度及改善微循環(huán)等作用[8]。管志偉等[9]對48例HSPN患兒應(yīng)用活血化瘀法聯(lián)合雷公藤多苷片治療12周，觀察治療前后凝血指標發(fā)現(xiàn)，部分D-二聚體、凝血活酶時間及纖維蛋白原三大指標改善均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示活血化瘀法與雷公藤多苷片合用能夠明顯改善臨床HSPN患兒的血液高凝狀態(tài)。任獻青教授在多年臨證治療中體會到，雷公藤多甙片治療輕中度蛋白尿療效甚佳，聯(lián)合激素可使療效增加，并可以對抗激素的副作用[10]，臨床應(yīng)用多年未見明顯影響患兒成年后生育能力等副作用，雷公藤多甙與常用中、西藥無明顯配伍禁忌，部分中藥可很好的對抗其生殖毒性[11]，如白芍保肝[12]、野山楂根及菟絲子保護生殖系統(tǒng)[13-14]、地榆升血小板[15]、茜草升白細胞[16]等。

3.2 阿魏酸哌嗪(保腎康)在HSPN中的應(yīng)用經(jīng)驗 本品是中藥川芎的有效成分，可抑制血液中血栓素A的合成，從而降低了其與前列環(huán)素的比值，故能抗凝，擴張小動脈，解除血管痙攣，降低全血黏度，提高紅細胞變形能力，因此該藥能改善HSPN血液高凝狀態(tài)，保護腎臟[17]。徐益群等[18]通過88例HSPN患兒的臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，保腎康可縮短尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、β2微球蛋白升高的時間，可明顯降低過過敏性紫癜腎損傷的發(fā)生率。導(dǎo)師任獻青教授善于應(yīng)用保腎康配合中藥治療紫癜性腎炎血尿型效果甚佳，且聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類治療輕中度蛋白尿?qū)Ω纳颇虻鞍着R床效果顯著，可以明顯改善腎功能。

4 典型病例

患兒女，14歲，自訴21 d前感冒后出現(xiàn)四肢皮膚紫癜，針尖至硬幣樣大小，雙下肢為主，部分可融合成片，分布對稱，色鮮紅，高于皮面，壓之不退色，伴膝踝關(guān)節(jié)腫痛、輕微腹痛，無便血，至當?shù)蒯t(yī)院查血、尿常規(guī)均無異常，予抗感染、抗過敏及保護胃黏膜藥物治10余天，紫癜消退，疼痛緩解，隨即停藥觀察。停藥10 d后，無明顯誘因雙下肢皮膚紫癜大量反復(fù)，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白(++)，潛血(+++)，紅細胞(+++/HP)。于2017年12月1日入院查24 h尿蛋白定量1.64 g，尿量1.8 L，行腎臟穿刺病理示：HSPN(Ⅲα)，西醫(yī)診斷：HSPN(血尿兼蛋白尿型)。患兒近2日心煩、口渴、便秘，雙下肢皮膚紫癜，色澤鮮紅，米粒至硬幣大小，壓之不退色，無腹痛、關(guān)節(jié)痛，伴咽痛，舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷為尿血，辨證屬血熱妄行證，治以清熱解毒，涼血止血。處方：生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草、荊芥、忍冬藤、生蒲黃、牛蒡子、射干各10 g，水牛角15 g，丹參、白茅根各20 g，甘草6 g。并加用醋酸潑尼松片，每日40 mg頓服，阿魏酸哌嗪片(保腎康)100 mg，日3次口服，雷公藤多苷片(浙江美通)10 mg，日3次口服。日1付，連服21劑。

2017年12月26日復(fù)診。紫癜消退，咽痛緩解，大便偏稀。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白(++)，潛血(+++)，紅細胞(+++/HP)；尿蛋白定量0.359 g，尿量2.13 L。醋酸潑尼松片、雷公藤多苷片逐漸減量，阿魏酸哌嗪片(保腎康)繼服。中藥上方去牛蒡子、射干，加茜草15 g，藕節(jié)10 g，薏苡仁30 g。每日1付，連服21劑。

2018年1月16日三診。患兒未訴明顯不適。復(fù)查24 h尿蛋白定量0.073 g，尿量2 L，尿常規(guī)：尿蛋白(-)，潛血(+-)，紅細胞(0～3個/HP)，肝腎功能均無異常，紫癜未反復(fù)。再服28劑。

按：該患兒以雙下肢皮膚紫癜伴尿檢異常為主癥，兼有咽痛、心煩、口渴、便秘等血熱癥狀，結(jié)合舌苔脈象，均為血熱妄行之證。病機為患兒平素嗜食辛辣肥甘厚味，致“伏邪”藏于體內(nèi)，遇外感引發(fā)，熱邪熾盛，迫血妄行，傷于脈絡(luò)發(fā)為紫癜。故總的治療原則以清熱涼血、活血化瘀為主。在犀角地黃湯基礎(chǔ)上加重紫草、丹參、白茅根、蒲黃等活血化瘀中藥的用量；荊芥、忍冬藤加強君藥清熱涼血的功效，且可祛風(fēng)通絡(luò)，使風(fēng)邪祛，絡(luò)脈通；牛蒡子、射干均為利咽要藥，且牛蒡子性寒，可滑腸通便。復(fù)診患兒紫癜消退，咽痛緩解，大便偏稀，原方中去牛蒡子、射干，根據(jù)久病亦可致瘀，加茜草15 g、藕節(jié)10 g以加強活血化瘀藥的作用，另加薏苡仁30 g以健脾祛濕止瀉。經(jīng)近3個月的鞏固治療，疾病痊愈，一切正常。囑其合理飲食，定期復(fù)查尿檢。

綜上，過敏性紫癜腎臟損傷后出現(xiàn)的血尿、蛋白尿，西醫(yī)治療多以抗過敏、抑制免疫為主，甚者血漿置換療法等[19]，療效不確切，且副作用大，然中醫(yī)辨證論治，優(yōu)勢突出。肉眼血尿易消，隱血難愈。臨床上任獻青教授善于審證求因、分期辨證治療HSPN，注重活血化瘀，倡導(dǎo)中西醫(yī)合用，靈活應(yīng)用雷公藤多苷片及阿魏酸哌嗪片，結(jié)合患兒體質(zhì)的調(diào)節(jié)，重其防，早期治，臨床復(fù)發(fā)率低、痊愈率高，值得推廣。