麥門冬湯加減治療小兒慢性咳嗽經驗

彭明浩， 宋桂華

小兒慢性咳嗽一般指小兒持續或反復咳嗽病程持續4周以上，咳嗽是唯一或最主要的癥狀，胸部X線檢査無明顯異常，其常見病因有咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽等[1]。西醫治療常根據不同病因使用抗生素、抗過敏藥、吸入激素等藥物治療，但部分患兒雖經正規治療仍經久不愈。近年來，兒童慢性咳嗽的發病率在逐年上升，且其久治不愈能直接影響患兒的軀體狀態、情緒、性格、學習及交往等，從而導致其生活質量下降[2]。導師宋桂華從事小兒呼吸系統疾病臨床、教學及科研工作近30載，有著豐富的臨床經驗，善用古方，臨床中多予麥門冬湯加減治療小兒慢性咳嗽，辨證施治，隨證化裁，療效頗佳。筆者有幸跟師在側，深受啟迪，現將宋桂華教授運用麥門冬湯加減治療本病經驗介紹如下。

1 循理溯源，緊抓病機

咳嗽之名始見于《黃帝內經》[3]，并以臟腑命名，分為肺咳、肝咳、心咳、脾咳等，認為“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”歷代中醫文獻資料中關于咳嗽的論述很多，但都缺乏與慢性咳嗽相對應的病名，因其具有反復發作及慢性遷延性的特點，結合其主要臨床表現，慢性咳嗽當屬于中醫學“久咳”“久嗽”“頑固性咳嗽”范疇[4]。《諸病源候論·久咳嗽候》云：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是連滯歲月，經久不邊者也。”《醫方集解》云：“久嗽有疲者，燥脾化疲，無疲者，清金降火。蓋外感久則郁熱，內傷久則火炎，俱要開郁潤燥。”陳復正《幼幼集成卷之三·咳嗽證治》言：“咳而久不止，并無他證，乃肺虛也。”錢乙《小兒藥證直訣·咳嗽》中有“久嗽者，肺亡津液，阿膠散補之。”古代醫家對其病因病機及治療已有了系統的認識及總結。而近代醫家在總結學習前人的基礎上，對小兒慢性咳嗽有了進一步認識，臨證多采用健脾潤肺法、溫肺化飲法、宣肺止咳法、滋陰益肺法、疏肝解郁法、疏肝祛風法、活血化淤法、清肝瀉火法等治療[5]。

小兒為稚陰稚陽之體，肺脾腎三臟常不足，結合小兒體質特點及臨床癥狀，宋桂華教授認為小兒慢性咳嗽當屬本虛標實之證，肺脾不足為其本，風、瘀之患為其標。《幼科發揮·卷四》有云：“久嗽者，初得病時，因于風者，未得發散，以漸而入于里，肺氣益虛，遂成虛咳。”宋桂華教授認為，“風為百病之長”，小兒肺常不足，衛表不固，外感咳嗽多為風邪挾熱、寒、燥等自皮毛或口鼻而入，肺衛受邪，肺失宣降，肺氣上逆而發為咳嗽[6]，加之風性主動，留伏于內，化燥傷肺，致咳嗽遷延難復。而脾為肺之母，肺之氣生于脾胃，二者在生理上相互維系，病理上亦相互影響。《素問·咳論》曰：五臟六腑之咳“皆聚于胃，關于肺”。肺外合皮毛，手太陰肺經又起于中焦，脾失健運，水液不化，聚濕生痰，上貯于肺，雍塞氣道，故咳與肺脾關系密切，肺脾不足為致病之本。同時宋桂華教授認為小兒慢性咳嗽病程遷延，久病必瘀、久病入絡，病證日久，遷延不愈，由氣入血，由淺入深，而致痰瘀、血瘀。故風、瘀之患不除，咳嗽難愈。

2 善用古方，隨證化裁

麥門冬湯出自漢·張仲景《金匱要略》[7]：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”原方由麥門冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗組成，前人主要用于治療虛火上炎之虛熱肺痿證。方中重用麥門冬以滋養肺胃之陰，清熱降逆而利咽喉、平喘咳；人參、甘草、大棗和粳米補脾胃，培土生金，益氣生津而潤肺燥；佐半夏既能協助麥門冬降逆平咳喘，又能防止其滋膩礙胃之弊，使之潤燥得宜；諸藥合用，共奏益氣養陰、清肺益胃、降逆止咳利咽之功。現代醫家則根據其組成、證治，將麥門冬湯廣泛應用于臨床各科中肺胃氣陰兩虛、氣火上逆諸證[8]。現代藥理研究表明，麥門冬湯具有鎮咳、改善呼吸道高敏狀態、提高呼吸道凈化、抗肺纖維化、調節肺泡表面活性物質分泌等作用[9-10]。

宋桂華教授認為，麥門冬湯雖為治療虛火上炎肺痿證之經典名方，然該方集潤、清、降、補于一體，既可清肺益胃養陰，又可補氣降逆止咳；而小兒久咳易耗氣傷津，化燥傷肺，加之其“肺脾不足”“陰常不足”之體質特點，故麥門冬湯實為治療小兒慢性咳嗽之良方，針對其風、瘀之患，臨床常在原方中加用防風、僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍、桃仁、紅花、當歸等疏風通絡、活血化瘀之藥。并隨證化裁，如咳嗽甚者加桑白皮、地骨皮、紫菀、款冬花等以清肺止咳；痰多者合二陳湯、三子養親湯加減以化痰止咳；喘者加麻黃、杏仁、厚樸等以宣肺平喘；陽虛者佐以菟絲子、淫羊藿等以溫陽扶正。

3 典型病例

患兒男，5歲，主因“反復咳嗽2月余”于2016年10月15日就診。患兒近2月余反復咳嗽，晨起、夜間咳嗽明顯，少痰，間斷至當地醫院予抗生素治療為主，時有好轉，極易反復，期間查胸部DR未見明顯異常。現癥見：陣發性咳嗽，早晚及運動后咳嗽明顯，無喘，少痰，無發熱、鼻塞、流涕等不適，納一般，夜眠不安，盜汗，大便偏干，1～2日1次，小便偏黃。查體：舌質紅，少苔，脈細數。咽略充血，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。中醫診斷：咳嗽，陰虛肺熱證；西醫診斷：咳嗽變異性哮喘，治則：潤肺養陰，清熱止咳，方用麥門冬湯合桑白皮湯加減：麥冬12 g，半夏、炙甘草、蟬蛻各6 g，黨參、白術、炙桑白皮、地骨皮、炒僵蠶、炙紫菀、炙冬花、白屈菜、紫蘇子、葶藶子、桃仁、紅花各10 g，7付，水煎服，日1付。2016年10月22日二診。患兒咳嗽明顯減輕，夜間已基本不咳，晨起稍咳，仍有盜汗，納眠改善，二便調，上方去紫蘇子、葶藶子，加南沙參、北沙參各10 g，7付，水煎服，日1付。2016年10月29日三診。患兒基本無咳嗽，納眠可，二便調，予麥門冬湯合玉屏風散加減調理，以滋陰清肺、益氣健脾固表以防咳嗽反復，7付，水煎服，隔日1付。后電話隨訪，諸癥皆安。

按：根據該患兒癥狀、體征及實驗室檢查，可診斷為咳嗽變異性哮喘。其反復咳嗽2月余，加之長期使用抗生素治療，乃初期失于表散，風邪被遏，肺氣失宣，久病耗氣傷肺，損傷脾胃，機體虛弱，易感外邪，周而復始，致咳嗽遷延難愈；外邪入內化燥傷肺，久咳耗液傷陰，故可見干咳、少痰、盜汗、便干等一派陰虛內熱之象。初診時予麥門冬湯以益氣養陰，清肺益胃，達治病求本，同時加桑白皮湯以增強其清肺止咳之效，《普濟方》有云：“人之一身不離乎氣血，凡病經多日療治不痊，須當為之調血”，故佐以桃仁、紅花以通絡化瘀；二診時患兒咳嗽明顯減輕，便干好轉，仍有夜間盜汗，知久咳傷及肺陰，陰虛內熱，蒸液外出而見夜間汗出多，故于上方中去紫蘇子、葶藶子，加南沙參、北沙參以加強養陰清肺之效；三診時患兒基本無咳嗽，故予麥門冬湯合玉屏風散以養陰清肺、益氣固表，達固本防變之效。

俗語云：“諸病易治，咳嗽難醫。”小兒慢性咳嗽病因復雜，西醫診斷流程繁瑣，加之小兒獨特的生理病理特點，臨床易失治誤治，致使病程遷延，咳嗽反復難愈。《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，宋桂華教授亦認為肺脾不足為小兒慢性咳嗽致病之本，同時風邪外襲，走竄入里，留伏于內，化燥傷肺；久病入絡致瘀，肺絡瘀阻，則肺之宣發肅降之權失司，故使咳嗽遷延不愈。宋桂華教授抓住疾病的本質，審證萬變不離其宗，隨證變法，方隨法立，予麥門冬湯加減治療小兒慢性咳嗽，隨證化裁，義理精妙，值得臨床借鑒學習。