辛開苦降法治療食管裂孔疝一例

蘇瑩

1 病例資料

患者，女，44歲。患者于2016年10月無明顯誘因出現間斷燒心、胃脹，并伴有胸骨后脹悶不適，噯氣，偶有反食，在某社區醫院就診，門診給予奧美拉唑、果膠鉍等藥物治療，癥狀未能得到明顯改善。患者又到某三甲醫院就診，查電子胃鏡示食管裂孔疝，患者希望服用中藥治療，故來我院求治。現主癥：燒心，胃脹，胸骨后脹悶不適，噯氣，偶有反食。無胃痛，無反酸，無口干、口苦，無惡心、嘔吐，納食少，寐可，平素易便秘，質干，2～3 d 1次。檢查：腹平坦，全腹觸之柔軟，無壓痛，肝脾肋緣下未觸及，無腹肌緊張及反跳痛，墨菲征陰性，麥氏點無壓痛，肝區無扣痛，腸鳴音正常存在。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。

輔助檢查：電子胃鏡示食管裂孔疝。

辨證診斷為濕熱中阻引起的食管裂孔疝，治療以清熱化濕，理氣和胃為主。

2 治療方法

2.1 初診治療 處方：黃芩9 g，柴胡12 g，香附20 g，陳皮12 g，枳實15 g，石菖蒲20 g，郁金12 g，茯苓15 g，茵陳15 g，生牡蠣30 g，荔枝核15 g，八月扎15 g，當歸15 g，莪術6 g，蘆根30 g，白茅根20 g，火麻仁20 g，郁李仁12 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。

2.2 復診治療 服藥7劑后，患者燒心、胃脹癥狀明顯改善，噯氣減輕，仍有胸骨后不適，胃內容物上反感，近幾日后背不適，納可，寐安，大便2 d 1次，質偏干。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。上方加清半夏10 g，炒杜仲15 g，炒萊菔子15 g。1劑/d，煎服法同上。

2.3 三診治療 服藥7劑后，患者偶有燒心，胸骨后不適，無胃脹、噯氣，偶有反食，后背不適感減輕，大便偏稀，1次/d，納食可，寐安。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。

調整處方如下：黃芩9 g，石菖蒲20 g，郁金12 g，茯苓15 g，生牡蠣30 g，清半夏10 g，八月扎15 g，當歸15 g，炒萊菔子15 g，蘆根20 g，白茅根20 g，炒杜仲15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，葛根20 g，炒薏苡仁30 g，1劑/d，煎服法同上。

2.4 四診治療 服藥7劑后，患者燒心癥狀緩解，偶有胸骨后不適感，無胃脹、噯氣，無反流，后背不適感減輕，晨起口干，納可，寐安，大便1次/d。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。上方去炒萊菔子、黃芩，加麥冬15 g，石斛12 g。1劑/d，煎服法同上。

2.5 五診治療 服藥7劑后，患者癥狀大為好轉，隨證加減治療30 d停藥，隨訪6個月無復發。

3 討論

食管裂孔疝是因為腹腔內或者胃內臟器經膈食管裂孔進入到胸腔所引起[1]，是一種臨床常見的消化道疾病[2]。本病發生的原因主要有以下幾點：食管發育不全的先天因素；食管裂孔部位結構，如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱；長期腹腔壓力增高的后天因素，如妊娠、腹腔積液、慢性咳嗽、習慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝；手術后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術，破壞了正常的結構亦可引起疝；創傷性裂孔疝。本病的癥狀主要為胃食管反流癥狀，主要臨床表現為心窩部疼痛、上腹飽脹、胃內容物反流等，對患者的生活造成了嚴重的負面影響[3-4]。

從中醫學上講，食管裂孔疝屬“胃痛”“痞滿”“吐酸”范疇。本例患者以胃脹為主癥，并伴有燒心、噯氣、反流。根據主癥及舌脈，本例患者為“痞滿”，證屬濕熱中阻，胃失和降。本病病在食管，但與脾、胃、肝等臟器關系密切。該患者平素易便秘，故食管裂孔疝的發生可能與便秘致腹壓增高有關。故治療應以清熱化濕、理氣和胃為法。方中用黃芩、茵陳、蒲公英、白花蛇舌草、蘆根、白茅根等一眾藥物清熱化濕，柴胡、枳實、香附、八月扎等理氣和胃，氣行則濕化，脾喜燥惡濕，濕去則脾自安。方中柴胡、半夏等藥辛溫升散，黃芩、茵陳等藥苦寒降泄，為辛開苦降之法，辛開苦降法是利用藥物的性、味特性來調整病證的氣機病變。辛味藥物具有發散、行氣的作用，苦味藥物具有降泄、通下的功效。辛苦藥味組合，使得痞滿得消。辛開苦降法由來已久，以《傷寒論》中半夏瀉心湯為代表方，現代用其治療痞證的臨床應用亦是屢見不鮮，多用于治療表現為胃脘痞滿不適的消化道疾病，如慢性胃炎、胃潰瘍、膽汁反流性胃炎等。本院在臨證時亦常運用辛開苦降法，但與仲景之法不同的是，本院對于如半夏瀉心湯中之黃連、干姜等大辛大苦大寒藥物運用較少，辛開藥物喜用八月扎、炒枳實、佛手等，苦降藥物喜用連翹、黃芩、茵陳等，既能調暢氣機，清熱除煩，又能祛邪而不傷正。濕熱聚積日久易氣血瘀滯，故佐以莪術、當歸活血消積，且莪術乃血分氣藥，調暢氣血，得當歸相助尤善下行，我院常將小劑量的莪術應用于辛開苦降之法中，從血分調理氣機而藥力增加，有四兩撥千斤之妙。患者平素易大便秘結，故加入火麻仁、郁李仁潤腸通便，既可助濕熱從大便而解，又可消除該病發生之可能誘因。診治過程中，根據患者的病情變化靈活加減，從而收獲良效。在臨證時遇到脾胃有濕熱的患者，不僅僅會出現便秘之癥，目前臨床也會有許多便溏的患者前來就診，不能因為見到便溏、乏力等就診斷為脾胃虛寒，還是應舌脈結合來確定治療方案。正如清代醫家葉天士在《外感溫熱篇》中所言：“濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。”食管裂孔疝發病比較隱匿，大多患者可無任何癥狀或癥狀較輕微而未被發現，因此在臨床上易被漏診或誤診[5]。以往臨床常以開腹手術治療此病，但術后極易發生切口感染、腹脹等并發癥，臨床療效欠佳[6]。我院辨證施治，采用辛開苦降法治療食管裂孔疝，取得了良好的療效。