結腸多原發癌合并甲狀腺癌肺轉移一例

楊赫成 蘇杭 曲秀娟 曲晶磊 陳穎 劉云鵬 劉靜

隨著腫瘤治療手段的不斷增加和改進，腫瘤患者生存時間明顯延長，第二原發腫瘤甚至多重腫瘤的發生率也隨之增加。雙重癌指同一患者體內單個或多個器官組織同時或先后發生兩種原發惡性腫瘤，又稱為多原發惡性腫瘤、多原發癌、重復癌［1］。對于雙重癌的治療，因為起源和生物學行為不同，治療的方法和順序也不相同。本文回顧性分析一例結腸多原發癌合并甲狀腺癌肺轉移病例。

一、病例簡介

患者，女，75歲。1998年于中日友好醫院行甲狀腺癌切除術，術后病理為甲狀腺乳頭狀腺癌。術后于該院行全頸切線放射治療，具體劑量不詳。1999年4月21日于中日友好醫院復查頸部及胸部計算機斷層掃描技術（computer tomography，CT）提示：右肺中葉結節灶，轉移性可能性大，胸骨后淋巴結轉移。定期復查未見明顯改變。后定期復查示雙肺結節緩慢增大。2016年7月30日發作呼吸困難，胸部CT發現大量胸腔積液，予抽胸水治療后呼吸困難緩解。既往高血壓病史20年，冠心病病史10年余，藥物控制尚可；否認糖尿病及腫瘤家族病病史。

二、診療經過

患者于2016年8月8日入院治療。查體未見明顯陽性體征。完善相關檢查，血清腫瘤標志物：癌胚抗原4.44 μg/L，糖類抗原19-9：56 kU/L。胸部增強CT示：雙肺多發占位病變，胸膜多發轉移可能性大。腹部增強CT：結腸管腔內多發息肉樣強化影。顱腦磁共振掃描示：右側頂葉占位性病變，可疑轉移瘤。為明確肺內結節及結腸管腔內多發病變性質，2016年8月15日行CT引導下肺內結節穿刺活檢術，病理提示：腺癌，免疫組化結果支持甲狀腺來源。

2016月8月19日行腸鏡檢查示：降乙交界處見不規則增生，約2.5 cm。病理提示：結腸高級別上皮內腫瘤，局部惡變。對肺內病灶及結腸病灶行多基因檢測，結果提示：肺內病灶檢測到RET（rearranged during transfection）基因重排和TP53（tumor protein p53）基因R248Q突變。腸內病灶檢測TP53基因C275Y突變和APC（adenomatous polyposis coli）基因I1307fs缺失移碼突變，Ras（rat sarcoma virus）及Raf（rapidly accelerated fibrosarcoma）基因均為野生型。疾病診斷及分期：甲狀腺癌（rT0N0M1，Ⅳ期，胸骨后淋巴結，肺，胸膜轉移）；結腸癌（cTxN0M0，IIB期）；腦轉移癌。

經多學科會診，意見為：肺部轉移灶為甲狀腺來源，可應用碘131治療。腸內病灶為息肉惡變的可能性大，目前無相關癥狀，可待碘131治療后考慮可否手術治療。顱內孤立轉移病灶來源不明，目前無明顯癥狀，可給予局部放射治療。患者于2016年8月16日顱內病灶放療。2016年9月20日行碘131治療肺內轉移灶。2016年11月17日復查胸部CT提示，胸水較前明顯減少，肺內轉移灶及結腸病灶穩定。擬行結腸癌手術治療，再次完善腸鏡檢查，提示：升結腸，降結腸及乙狀結腸可見多發隆起性病變。結合腹部CT所見，患者結腸癌為多原發，年齡較大，基礎疾病較多，不宜行手術治療。根據多基因檢測結果，建議給予西妥昔單抗聯合卡培他濱化療控制腸癌。患者因經濟原因拒絕西妥昔單抗靶向治療。2016年12月12日于本科室行單藥卡培他濱方案化療，具體為：卡培他濱1 500 mg d1～14，日2次，q3 w口服。2017年2月再次行碘131甲狀腺惡性腫瘤放射性核素靶向治療，劑量200 mg。2017年3月6日評效肺內及結腸病灶均穩定，胸水較前明顯減少，繼續卡培他濱口服治療。目前患者一般狀態良好，無相關癥狀和體征，美國東部腫瘤協作組評分為0分。

三、討論

多重癌常發生于消化系統、泌尿生殖系統和內分泌器官，以消化道多見，其發生部位以食管癌比例最高，其次為胃，大腸。腸道為多重癌較易累及的器官，可能與大腸腺瘤有著密切關系［1-2］。本例病例為大腸多重癌和甲狀腺癌肺轉移同時存在，從患者的基因檢測結果不難推測，APC基因和TP53基因突變是患病的重要原因。對于多重癌，目前主張早期進行根治性手術輔助放化療，預后好，中晚期多復癌預后較差，對于有復發或轉移癌應以姑息性治療為主［3］。目前文獻鮮有甲狀腺癌合并腸癌的報道，鑒于甲狀腺癌和腸癌的治療手段孑然不同，對于這樣一個復雜的病例，我們通過多學科討論的方式，綜合核醫學科，影像科，放療科及胃腸腫瘤外科的意見，為患者制定了個體化的治療方案：甲狀腺癌肺內及胸膜轉移導致胸腔積液，是威脅生命，影響生活質量的主要原因，應優先解決；腸內病灶雖然較大且多發，從基因檢測結果看，APC基因突變所致腸癌多由腺瘤惡變所致，病程較長，可暫緩處理；顱內病灶考慮甲狀腺來源可能大，孤立病灶給予局部放療控制病情發展。這樣一套個體化的治療方案，兼顧兩種疾病的同時優先解決主要矛盾，同時最大限度保證患者的生活質量，使得患者在治療中獲益。