精細化管理在降低罌粟堿致靜脈炎發生率中的應用效果

張宏強 蔣順仙 王雙燕 郭茜

作者單位：322000 浙江省義烏市中心醫院

精細化管理是應用程序化、標準化、數據化和信息化手段，組織管理各單元精確、高效、協同和持續運行。鹽酸罌粟堿是一種鴉片類生物堿，具有抗血管痙攣、擴張血管及鎮痛的作用［1］，為預防斷指再植、再造及各類皮瓣血管危象的發生，術后常用藥7～10d。肌肉注射易引起注射部位發紅、腫脹或疼痛、硬結［2］；靜脈微量泵入給藥具有方便、快速、流速易控、藥物濃度穩定等特點，近年來成為臨床上常用的給藥方式［3］。但外周靜脈炎發生率較高。本文探討精細化管理降低罌粟堿致靜脈炎發生率的效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年3月至6月本院持續外周靜脈輸注罌粟堿藥液7～10d患者100例（對照組），男48例，女52例；平均年齡（38±1.12）歲。靜脈炎發生率為100%，每例發生靜脈炎3～5處。2013年7月至10月持續外周靜脈輸注罌粟堿藥液7～10d患者100例（觀察組），男56例，女44例；年齡（33±1.23）歲。應用精細化管理預防靜脈炎的發生，比較開展精細化管理前后靜脈炎發生率。

1.2 方法 （1）成立精細化管理小組：小組成員10名，1名責任組長擔任組長，1 名在讀護理碩士任副組長，護士長擔任輔導員，組員由8名護士組成。其中主管護師4名，護師3名，護士3名。通過精細化管理應用因果關聯分析圖及柏拉圖分析，按照 80/20 原則選定要因，再進行真因驗證，最終確定4個原因：①藥物因素：罌粟堿 pH 值（2.4～5.3）低。②人的因素：護士靜脈輸液治療知識缺乏、主動評估不夠，風險意識不強；醫師方面，參與度低、知識缺乏；患者方面，認知合作程度、疾病因素、知識缺乏、個人因素。③環境因素：重視不夠、培訓不夠、質控不夠。④方法因素：持續泵入藥濃度過大，時間長，加重對血管的刺激和機械性損傷。（2）設定目標值：精細化管理小組能力為90%，按精細化方法給出的公式計算出目標值。目標值=現況值-（現況值×改善重點×組能力）=100-（100×1×0.9）=10。目標設定為：經過精細化管理，罌粟堿注射致靜脈炎發生率降至 10%。（3）改進措施： 針對以上4個真因，全體組員通過頭腦風暴法（BS法）又稱智力激勵法尋求改善對策，并對每一對策依可行性、經濟性、組能力等指標進行評分，按80/20原則共擬定4個對策進行改善實施。針對以上要因，全體組員應用PDCA循環來解決罌粟堿注射泵泵入所致靜脈炎發生率高的問題：①加強與醫師溝通：共同重視靜脈炎的預防，降低罌粟堿泵入濃度。采用水膠體敷料（康惠爾）代替透明敷貼固定留置針，有效減少血栓性靜脈炎的發生。康惠爾是一種水膠體敷料，由半透性聚酯背襯和水膠粘性物質組成，透氣性好、柔軟舒適，固定更可靠，可減少牽拉與摩擦，避免留置針與血管壁的摩擦而造成的機械性損傷；由于其有良好的閉和吸附性，透氣防水［4］，阻擋細菌侵襲，保持穿刺部位干燥，減少感染機會；同時其提供了濕性的閉合環境，有利于上皮細胞的遷移、再生和修復［5］，并減輕疼痛。②護理方面加強培訓：在護理質量講評會上進行罌粟堿藥理性質、不良反應及靜脈炎評分標準的學習，引起護理人員對于罌粟堿所致靜脈炎的足夠重視，加強并落實靜脈炎的觀察和巡視；建立靜脈炎預防、觀察、處理流程，做到靜脈炎早發現、早處理；縮短套管針留置部位更換的時間，由原來3～5d縮短為＜36h；盡量避免下肢靜脈泵入，采取比較粗或彈性較好的上肢靜脈，如靜脈血管條件差，必須選擇下肢靜脈，可選擇兩條靜脈通路交替進行泵入，有效降低因血管選擇不當而引起的靜脈炎。③加強管理監督：精細化小組成員成立專項質控組，責任護士每日自查患者情況，質控小組成員每日不定期抽查、組長每周抽查罌粟堿致靜脈炎發生情況，每2周組員集會，對檢查所存在的問題進行分析，查找原因提出整改措施。在護理質量講評會中將檢查結果綜合分析、總結，針對重復、普遍出現的問題，組織科室成員進行討論分析其原因，制定持續改進策略，并作為下一個循環中的持續改進重點，由質控小組在隨機抽查中追蹤驗證措施的落實并實施效果評價，檢查結果納入年終績效考核成績。（4）評價方法：比較開展精細化管理前后靜脈炎發生率。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。計數資料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實施精細化管理后，罌粟堿致靜脈炎發生率顯著下降，由實施前的100%降至5%，按精細化方法計算：目標達成率=［（改善后數據-改善前數據）÷（目標設定值-改善前數據）］×100%-［（5-100）÷（10-100）］×100%=105.55%，進步率=［（改善后數據-改善前數據）/改善前數據］×100%=［（5-100）/100］×100%=95%。觀察組靜脈炎發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 開展護理精細化管理降低患者外周靜脈炎的發生率 開展精細化管理后，組員帶動全科人員參與管理，更新靜脈治療觀念，關注靜脈治療新技術、新方法，應用評判性思維分析問題、解決問題。在治療前能正確評估，選擇合適的血管通路裝置，發現問題及時給與干預措施，規范靜脈治療各環節。開展精細化管理后靜脈炎發生率顯著降低。

3.2 開展精細化管理后護士靜脈輸液治療相關知識認知水平提升 靜脈輸液治療是一項侵入性治療，隨著《護士條例》及《侵權責任法》等相關法律法規的出臺，護士在執行靜脈輸液治療所承擔的法律風險在增加。本次精細化管理，護理人員將評判性思維應用到靜脈炎的護理中，實現個體化原則，有助于探索靜脈炎的最佳護理方式。通過學習《輸液治療護理實踐指南與實施細則》及“靜脈輸液相關藥學知識”，開展精細化管理后，通過嚴格培訓考核護理人員的靜脈治療理論知識認知水平得以全面提升。

3.3 開展精細化管理促進了靜脈輸液流程標準化 我國近年來在靜脈輸液專業化進程中做了大量工作，但與國外相比，無論是操作規程還是實踐標準，無論是護士法律意識還是對患者權利的重視都還有相當大的差距。本次精細化管理中，參照《輸液治療護理實踐指南與實施細則》，護士通過評估患者輸入藥物的性質、住院時間長短、患者外周靜脈現狀等，根據《血管通路裝置選擇指引表》選擇正確的血管通路裝置，促進靜脈輸液流程的標準化實施。

3.4 開展精細化管理促進護理人員的綜合素質 全面提升精細化管理作為實施護理質量改進的一種方法應用于護理質量管理中，效果令人滿意。組員學會各種精細化工具的應用，主動靜脈治療意識和風險防范意識增強，人性關懷能力及評判性思維應用能力增強等，這些成績的取得滿足組員的個人成就感。 精細化作為一種有效的管理方法，其優勢是全員均享有更高的自主權、參與權和管理權，充分開發組員智慧，激發熱情，使每位組員的個人價值得以實現，促進組員綜合素質全面提升。