慢性乳腺炎診療研究進展

蘭芳 王蓓 呂曉皚 杜琪威

作者單位： 310053 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院（蘭芳 杜琪威）

310006 浙江中醫藥大學附屬第一醫院（王蓓 呂曉皚）

慢性乳腺炎常見于非哺乳期婦女，近年來發病率明顯增高。大多數患者首發癥狀為局部單一或多發包塊，且活動度較差，與周圍組織界限不清，易反復發作，臨床早期診斷與乳房惡性腫瘤較難鑒別。本文對慢性乳腺炎中漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）和特發性肉芽腫性乳腺炎（Idopathic Granulomatous mastitis，IGM）的診療進行系統概述和分析，現報道如下。

1 慢性乳腺炎的定義

慢性乳腺炎是非哺乳期乳房的一系列臨床及病理改變的統稱，主要包括PCM和IGM，結核性乳腺炎和淋巴細胞性乳腺炎亦屬于其范疇，但發病率較低，臨床上較為罕見。臨床以乳房結塊，堅硬不消，皮色不變，反復發作為特征，俗稱“僵塊”。此病一般不易化膿、破潰，也不易消散，但當患者抵抗力降低時，原病灶亦可再次急性發作，導致釀膿，而使病情經久不愈。該疾病起病速度慢，不易痊愈、病程長，疾病反復等特征，好發于＜40歲女性［1］，各類亞型慢性乳腺炎患者均可出現痛性乳房腫塊并伴皮膚增厚及腋窩淋巴結腫大，但全身癥狀常并不明顯，主要鑒別在于病理學特征。

2 慢性乳腺炎的發病原因

國內外學者對慢性乳腺炎發病原因進行了大量研究，但其確切發病原因仍不明確，研究證實，外傷、先天性乳頭發育不良、吸煙與慢性乳腺炎發病密切相關［2］，畸形乳頭會成為細菌生長駐地，細菌滋生后可導致局部出現大量粉刺樣物質，有時還會伴有異味。Liu Y等［3］研究發現PCM患者組織有較高水平的IL-6，而無乳頭回縮的患者其體內的IL-6表達量較低。有學者認為自身免疫性因素參與慢性乳腺炎的病理過程，劉瑾琨等［4］研究證實慢性乳腺炎發病與自身免疫功能存在相關性，主要表現為T細胞亞群中CD8細胞比例顯著升高，CD4/CD8比例明顯降低（P＜0.05）。但夏亞茹等［5］研究表明慢性乳腺炎與T細胞水平下降相關，以CD8細胞下降為主。國外有學者［6］檢測8例慢性乳腺炎患者外周血ANA、抗ds-DNA抗體水平，發現2例患者ANA、抗ds-DNA水平升高。許銳等［7］對78例慢性乳腺炎患者進行外周血ANA、AHA進行檢測，結果為ANA陽性率64.10%，AHA陽性率36.0%，表明慢性乳腺炎的發病與自身免疫異常高度相關。PCM病變通常以乳管為中心，與乳管內乳汁滯留、分泌物和角化上皮逆向外溢至小葉間質，致厭氧菌感染，與局部炎癥反應、超敏反應有關。這類組織病變會伴有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，故被命名為PCM。有研究報道PCM與泌乳素升高也存在相關性［8］。GLM的主要病理特點為非干酪性肉芽腫，以乳腺小葉為中心，炎癥主要分布在乳腺小葉四周及肉芽腫中。其可能發病原因有局部刺激、微生物感染、吸煙、α1-抗胰蛋白酶缺乏有關［9］，但部分研究報道稱其發病與自身免疫異常密切相關。Nikolaev A等［10］認為GLM與泌乳素升高直接相關，而引起泌乳素升高的因素有顱內腫瘤、口服避孕藥及抗精神病藥物等。

3 慢性乳腺炎的疾病診斷及鑒別診斷

3.1 臨床表現 慢性乳腺炎的臨床表現多樣缺乏特異性，常見表現為乳房痛性或無痛性腫塊、乳頭溢液乳房膿腫、瘺管形成等，可伴皮膚增厚、腋窩淋巴結腫大。PCM常以乳頭長時間溢液為首發癥狀，部分患者可伴有乳頭內陷和乳暈區段深部腫塊。發病早期常表現為乳頭紅腫、脹痛，這可能是由乳腺導管擴張所致，但常無全身伴隨癥狀，白細胞計數可顯示輕微異常。該病發展至后期可出現導管四周炎性反應和小灶性脂肪壞死，反復發作后還易形成瘺管。與PCM比較，GLM缺少特異性臨床表現，主要癥狀為乳房腫塊，但腫塊與周圍組織粘連嚴重，活動度較差，常易與乳腺癌相混淆。該病好發于育齡女性，尤其是口服避孕藥和近期有分娩哺乳史的婦女，且病程較短，常為單側乳房發病，可伴有局部淋巴結腫大，若治療不及時則會反復發作，可合并潰瘍、無菌性膿腫、瘺管形成［11-12］。部分患者可伴有結節性紅斑和關節炎［13］。有學者報道，激素沖擊可緩解慢性肉芽腫性乳腺炎患者的臨床癥狀，使乳房腫塊縮小或消失，但無法緩解關節疼痛癥狀，這考慮與免疫異常有關［14］。An JK等［15］曾報道2例慢性乳腺炎患者，癥狀緩解后通過隨訪發現乳腺惡性腫瘤，這表明隨訪對于慢性乳腺炎患者而言意義重大。

3.2 檢查及影像特征 （1）超聲檢查：超聲主要用于有可觸及乳房腫塊的患者的初始評估，是常規的乳房檢查項目之一。慢性乳腺炎主要的超聲特征為：病灶位置乳腺組織回聲雜亂，為不均勻低回聲影，邊界不清，乳管擴張，或為邊界清或不清的低回聲團塊，后方回聲明顯增強或陰影。除此之外可見四周皮膚增厚、皮下條索樣液性暗區及廣泛的實質性水腫。通過對慢性乳腺炎患者的局部腫塊行CDFI檢查發現局部血流信號特點與乳腺癌類似［16］。（2）乳腺鉬靶：鉬靶可以清晰顯示乳腺組織非均勻性密度增高以及邊界不清的不規則腫塊［17］，但并不適用于慢性乳腺炎患者，且在發病早期時，乳腺學改變并不明顯，早期確診難度較大，因此臨床參考價值十分有限。（3）核磁共振成像（MRI）：MRI可以較好顯示乳腺腫塊的位置、大小及密度，具有較高的敏感性和特異性，可作為疑似肉芽腫性乳腺炎的補充診斷方法用于排除炎性乳癌，但對于其他病理類型的乳腺炎診斷價值有限，相關報道較少，故MRI較少作為首先檢查手段［18］。MRI還有助于發現由于乳腺實質水腫導致超聲和鉬靶不能顯現的病灶。最常見的磁共振表現為單發或多發的單獨存在或多個融合的大小不等的膿腫，外周顯著增強，若伴隨強度改變，則表明外周組織有炎性水腫，而在有些情況下，直徑僅有幾毫米的環形強化結節，可能是微膿腫的表現。（4）乳腺導管鏡：若患者乳房局部無明顯腫物，但乳頭溢液明顯，可采取乳腺導管鏡檢查以明確乳腺導管是否通暢，導管內是否存存在腫塊，管壁是否存在炎性反應。這種檢查手段屬于一種新型檢查手段，可以清晰顯示局部組織有無病變，但需把握好臨床適應證。

3.3 病理學特征 慢性乳腺炎臨床診斷金標準是病理學檢查。目前臨床上常用的組織標本獲取方式包括細針穿刺、空心針穿刺和手術切除活檢，其中細針穿刺細胞學檢查可以區分慢性乳腺炎和乳腺癌，但診斷的準確性低于空心針穿刺，因此有學者［19］推薦將空心針穿刺作為獲取組織病理的首選。PCM病變主要位于乳頭下，以乳管為中心，早期主要表現為乳腺導管擴張，導管上皮增生，脂質滲出聚集在導管內導致導管周圍組織纖維化，伴有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤。后期可見導管周圍灶狀脂肪壞死，可有中性粒細胞浸潤。IGM的病理特征為以乳腺小葉為中心的非干酪性肉芽腫形成，伴有上皮組織細胞、多核巨細胞、炎細胞浸潤，多有微膿腫形成和脂肪壞死［20］。

4 慢性乳腺炎的治療

目前對于慢性乳腺炎的治療方法包括非手術治療和手術治療，不同類別的慢性乳腺炎治療方式不同，建議在治療前，先進行病理檢查及細菌培養。對于病程短、病變局限的患者，可在排除惡性因素后，開展非手術治療。若合并感染則同時進行相應的抗感染治療。有學者［21］認為激素治療和免疫抑制劑治療是慢性乳腺炎的基本治療方法，但可能會增加復發風險；而對于乳房單一腫塊及藥物治療效果較差的患者，宜優先選擇手術切除。

藥物治療主要包括抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑以及中醫中藥等，部分慢性乳腺炎患者經抗生素治療后臨床癥狀無明顯改善，效果不明顯，而IGM對三聯抗結核藥物較為敏感［22］。IGM的治療周期相對較長，若同時合并有急性感染，則需聯合抗生素治療。對腫塊型IGM可選用糖皮質激素治療，但需注意劑量和應用時間，治療不當可能導致炎癥擴散。中醫藥對慢性乳腺炎的治療有一定作用，慢性乳腺炎急性期多大量使用抗生素及清熱解毒藥，此時熱毒雖退，余邪未凈，致使氣血凝滯，且過用寒涼藥物，損傷脾胃，致脾失健運，水濕內停，痰濁內生，經脈受阻，氣血失和，血凝邪聚，兩者交結于乳中而致本病。根據病因病機，結合乳房的生理特點，以溫陽消腫、化瘀散結、疏通乳絡為治則。鐘馨等［23］認為慢性乳腺炎的治療應以中西醫結合治療為主，中藥內服與外敷相結合，并配以消炎、抗感染藥物治療，臨床效果較好。治療過程中應注意內外結合、中西醫結合，總體遵循未潰偏內治，已潰偏外治的原則。

對于病程長、病變范圍大，經藥物治療后無效病患，則需要接受手術治療。手術治療包括膿腫切開引流、腫塊切除活檢、部分乳腺切除、乳房切除重建、微創切除等。由于慢性乳腺炎的引致原因多，病情反復，因此在手術時機及手術種類選擇上，也應注意，避免在急性炎癥期手術。術前行激素沖擊治療縮小腫塊可明顯降低復發率，術中應把握好組織切除的范圍，既要完整切除病變組織又應盡可能保留正常組織。研究發現行乳房部分切除后患者治愈率達79%，但鑒于仍存在復發風險，故不宜早期行乳房重建。膿腫切開引流，且反復切開，長期換藥，經久不愈，是造成心理創傷的一個重要因素。創面外應采取電凝止血術，盡可能不直接縫扎創口，以避免異物反應。積極引流，開展負壓吸引，完成加壓包扎，并在術后短期內使用腎上腺皮質激素，以提升治愈率。微創手術是外科手術發展的大趨勢，這種手術方式既可以減少對正常組織的創傷，又可以有效切除病變組織，操作方便，故越來越多的慢性乳腺炎患者選擇應用微創手術。手術在超聲引導下，應用電刀和負壓吸引切除病灶實質部分并吸出所有膿液。對于炎性包塊和膿腫周圍組織宜行多次旋切完整切除病變組織。隨后取出病理組織，并復查超聲，確定局部無殘留病變組織后用無菌敷料加壓包扎術區，術后應用抗生素治療。

綜上所述，慢性乳腺炎的傳統治療方式包括藥物治療和手術治療，藥物治療包括抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑及中醫中藥等，其中以中醫內服、外敷治療配合西藥治療是當前的主流治療方式。手術治療包括膿腫切開引流、腫塊切除活檢、部分乳腺切除、乳房切除重建和微創切除，其中微創切除既可以減少對正常組織的創傷，又可以有效切除病變組織，操作方便，故為廣大患者的所接受。