近指間關節(jié)置換術的臨床應用進展

談偉健 謝慶平?

近指間關節(jié)（PIP）對手指的獨立功能及整個手的功能均非常重要。各種關節(jié)炎最終導致嚴重的PIP疼痛和活動受限，直接影響關節(jié)的穩(wěn)定性和手的運動功能，目前關于PIP的治療有以下幾種：關節(jié)融合術、關節(jié)移植術及關節(jié)置換術，其中關節(jié)置換術在近幾年得到較大的普及，并取得顯著的進展。1959年小關節(jié)置換術被Brannon和Klein在臨床中應用［1］。1966年Swanson硅膠人工手指關節(jié)開始應用，并在20世紀80年代后期取得理想的臨床結果［2］，但遠期療效欠佳。目前新型PIP置換術在國外越來越受歡迎，特別是在這些骨關節(jié)炎日益增長的人群中［3］。

1 PIP解剖學

PIP是一個穩(wěn)定的關節(jié)，經(jīng)常被描述為一個“盒子”［4］，其中伸肌結構的中央腱束構成PIP的頂部，連接在中節(jié)指骨的背側基底部；橈側和尺側副韌帶在其兩側，是保持PIP穩(wěn)定的主要因素［5］。在顯微功能解剖學中側副韌帶實際上非常薄弱，斷裂后會導致關節(jié)不穩(wěn)定甚至影響功能。PIP的掌側由掌板連接，使用3D技術分析掌板的結構和與周圍組織的關系，掌板由遠側纖維部分和近側膜狀部分組成，遠側纖維部分和近側膜狀部分向遠側固定在中節(jié)指骨的基部并與近側的側副韌帶連接，側副韌帶和A3滑車止于掌板的側面［6］。在屈指過程中，掌板的移動主要是依靠中節(jié)指骨底掌側唇的推動作用，遠端連接韌帶是伸指過程中牽拉掌板復位的主要動力源。兩邊的側副韌帶將掌板限制于關節(jié)滑車內(nèi)，靠自身的伸縮作用對掌板運動產(chǎn)生一定影響。

2 臨床應用適應證和手術技術

2.1 臨床應用適應證 PIP置換術的適應證［7］包括：（1）疼痛的關節(jié)炎或不穩(wěn)定的PIP。（2）保持關節(jié)運動的必要性或意愿。（3）可還原的關節(jié)。（4）有足夠的肌腱和韌帶保持穩(wěn)定。（5）患者合作。

2.2 手術技術 背側入路作為PIP置換術的經(jīng)典手術入路，分為伸肌腱縱向切開（Swanson）、伸肌腱V形切開翻起（Chamay）和伸肌腱保留三種方法，這三種方法暴露關節(jié)表面面積分別是41%、52%和16%［8］。伸肌腱縱向切開被認為能使伸肌結構更堅固穩(wěn)定的愈合；伸肌腱V形切開翻起能更好的保護中央腱束，且允許關節(jié)良好的暴露，但其會沿著背伸肌腱產(chǎn)生更大的瘢痕組織；而伸肌腱保留的方法因其暴露關節(jié)面面積過小，不利于手術操作，故較少使用。背側入路具有寬廣的術野和容易進入關節(jié)的優(yōu)勢，但易導致伸肌腱粘連［9］。不僅是伸肌結構瘢痕粘連，后續(xù)的關節(jié)固定也影響術后粘連和強直的發(fā)生。掌側入路可以保留中央腱束和伸肌結構的完整性，同時允許術后早期運動，防止肌腱粘連及關節(jié)攣縮，但術后可能引起掌板攣縮，最終導致天鵝頸畸形。另外處理側副韌帶時需在放大鏡下探查和保護避免血管神經(jīng)術的損傷。側方入路可使掌側和背側結構損傷最小化，但需要解剖更廣泛的軟組織，包括掌板，背側關節(jié)囊和側副韌帶復合體等，術后可能導致PIP不穩(wěn)定［10］。手指的神經(jīng)血管束也極易損傷，需將手術切口偏向背側及避免切開Check—Rein韌帶［11］。盡管主張采取掌側和側方入路避免對精細的手指伸肌結構和背部血管造成損傷，但經(jīng)典手術方法仍是背側入路［11］。也有文章比較背側入路和掌側入路的術后結果，掌側入路術后可獲得更大的關節(jié)活動度，認為掌側入路具有保持伸肌結構完整性的優(yōu)點，從而更好的恢復關節(jié)活動度［12］。總之，PIP手術入路的主要目的是在軟組織損傷最小的情況下對關節(jié)進行充分暴露。

3 結果

3.1 金屬-塑料假體 Lawson-Smith等［13］對33例PIP置換術，術后平均隨訪18個月，術前平均PIP活動范圍為54°，術后平均PIP活動范圍為81°；最終平均DASH評分為28分。術后PIP活動范圍得到顯著改善，最終X線未發(fā)現(xiàn)假體沉降及松動。Athlani等［14］報道22例PIP置換術，術后平均隨訪34個月，術前平均疼痛評分為6.5分，術后平均疼痛評分為1.9分；術前平均PIP活動范圍為39°，術后平均PIP活動范圍為58°；最終平均DASH評分為22.5分。在改善運動范圍和緩解疼痛方面獲得令人滿意的短期效果。Trumble等［15］報道21例PIP置換術，術后平均隨訪時間為34個月。術前平均PIP活動范圍為29°，術后平均PIP活動范圍為87°；最終平均DASH評分為14分。PIP活動范圍得到顯著改善。Renfree等［16］報道8例PIP置換術，術后平均隨訪29個月，術前平均疼痛評分為8.0分，術后平均疼痛評分為0.8分；術前平均PIP活動范圍為51°，術后平均PIP活動范圍為56°；最終平均DASH評分為24分，最終影像學未見假體并發(fā)癥。據(jù)Shirakawa報道［17］，表面置換PIP術后攣縮發(fā)生率為15%～65%，其中背伸受限較常見，常歸咎于背側入路導致伸肌結構的功能障礙及中央腱束的斷裂，但在掌側和側方入路術后也會出現(xiàn)，可能與A3滑車損傷引起屈肌腱的弓弦現(xiàn)象有關。術后假體骨折也是常見并發(fā)癥，Rijnja［18］報道19個金屬-塑料假體關節(jié)最終8個發(fā)生假體骨折，其中5個伴有天鵝頸畸形，其認為假體骨折是由于關節(jié)假體張力過高，最終導致關節(jié)過伸，可以通過保護掌板減少假體骨折的發(fā)生。

3.2 硅膠假體 Bales等［19］報道22例PIP置換術，術后平均隨訪10年，術后平均疼痛得分為0.4；術前平均PIP活動范圍為55°，術后平均PIP活動范圍為50°；最終平均DASH評分為17。術后10年均得到良好的疼痛緩解，但有不少患者的X線片提示假體變形或骨折。術后10年的平均假體存活率為90%，硅膠假體關節(jié)置換術仍然是癥狀性骨關節(jié)炎的治療選擇。Proubasta等［20］報道26例PIP置換術，術后平均隨訪18個月，術前平均疼痛得分為7.2，術后平均疼痛得分為0.4；術前平均PIP活動范圍為33°，術后平均PIP活動范圍為72°；最終平均DASH評分為7分。術后患者得到良好的PIP運動范圍改善。硅膠假體的優(yōu)點是植入技術簡單且不易松動，并取得良好的短期療效，但術后并發(fā)癥不容忽視，天鵝頸畸形是最常見的并發(fā)癥之一，可能是由于手術時掌板的分離、背側腱束分離或側副韌帶的損傷所致［21］，最終因屈伸不平衡而發(fā)生假體骨折［12］。

3.3 熱解碳假體 Desai等［22］報道14例PIP置換術，術后平均隨訪3.5年，術前平均疼痛得分為8分，術后平均疼痛得分為2分；術前平均PIP活動范圍為40°，術后平均PIP活動范圍為70°；最終平均DASH評分為30 分。在中期隨訪中86%的患者表現(xiàn)出良好的效果。T?gil等［23］對65例PIP置換術，術后隨訪1年時，術前平均靜息疼痛評分為4分，術后平均靜息疼痛評分為0，術前活動時平均疼痛評分為6分，術后活動時平均疼痛評分為1.8分；術前平均PIP活動范圍為53°，術后平均PIP活動范圍為54°；最終平均DASH評分為28分。關節(jié)疼痛得到顯著緩解，但關節(jié)活動度無明顯改善。雖然熱解碳與以前用于小型假體關節(jié)置換術的材料比較，其具有耐久性，組織相容性和耐磨性的優(yōu)點，但熱解碳假體的并發(fā)癥發(fā)生率和二次翻修率更高［24-27］。松動和沉降是熱解碳假體的常見并發(fā)癥［28］，存在較大的移位率。其他并發(fā)癥還包括屈曲攣縮、關節(jié)異響和骨折等［29］。術中假體周圍骨折也是熱解碳假體相關并發(fā)癥，有研究顯示女性，低體重指數(shù)，類風濕性關節(jié)炎及使用熱解碳假體與術中假體周圍骨折風險增加相關［30］。假體術后自發(fā)性骨折可能是由于近端指骨對植入物頸部的支撐不足引起［31］。

4 展望

4.1 PIP置換術臨床應用前景 PIP損傷在手外科中較為常見。關節(jié)外傷最終可導致疼痛的創(chuàng)傷性關節(jié)炎或指間關節(jié)不穩(wěn)定。國內(nèi)人群老齡化，骨關節(jié)炎患者日益增多，而PIP活動度的改善和疼痛的減輕可以為精細運動和日常生活帶來益處，提高患者的生活質量。因此PIP置換術將得到更好的臨床應用。

4.2 手術入路與臨床結果的相關性 臨床中，應選擇最適合的手術方法治療每一位患者，使其得到最理想的結果。PIP置換術的經(jīng)典手術方法是背側入路，但作者認為背側入路術后需在韌帶和伸肌腱恢復期間固定PIP，這將延后主動運動的康復治療。這可能與術后關節(jié)活動度的結果有關，而掌側入路可以避免，故應積極、系統(tǒng)地采用掌側入路。

4.3 關節(jié)假體與臨床結果的相關性 選擇假體材料首選要考慮手術效果，不但近期效果要好，更希望患者終生受益，不僅要估算未來壽命和日常活動。國內(nèi)外報道的熱解碳假體與硅膠假體均取得令人鼓舞的結果，但并發(fā)癥較多，尤其是熱解碳假體。目前假體材料設計仍需不斷改進，而金屬-塑料和陶瓷-陶瓷假體在髖關節(jié)中應用廣泛，實踐證明其底磨損性及組織相容性，但在小關節(jié)中應用的文獻報道較少。