椎間盤源性腰痛的治療研究進展

黃立毅 黃引紅 刑滔 何永軍

作者單位：321000 浙江省金華市中醫醫院

椎間盤源性腰痛（DLBP）作為臨床常見腰椎間盤退行性疾病，即為化學介導的椎間盤源性疼痛，諸多學者認為其與腰椎間盤發育和組織結構特性、髓核組織退變、外層纖維環破裂與肉芽組織長入、椎間盤內神經分布異常等因素有關［1］。目前，臨床上診斷該病的金標準為椎間盤造影中疼痛誘發試驗［2］。近年來，也有學者提出椎間盤封閉確診本病，其診斷價值可能優于椎間盤造影［3］。而對于本病治療而言，方法較多，包括保守治療、開放手術和微創治療，臨床應用及療效不盡相同。本文主要立足于本病治療角度，深入探索腰椎間盤突出癥源性腰痛治療進展綜述如下。

1 保守治療

1.1 藥物治療 藥物治療包括肌肉松弛劑、抗抑郁藥、外周與中樞性鎮痛藥、糖皮質激素、鎮靜劑、抗驚厥藥等，能明顯緩解臨床癥狀。有報道稱藥物治療DLBP屬于對癥治療，對產生疼痛的椎間盤本身無明顯作用，故療效欠佳［4］。

1.2 椎間盤內類固醇激素注射 椎間盤內類固醇激素注射能促使椎間盤內炎癥反應受抑，誘導椎間盤退變，進一步穩定脊柱節段，最終改善患者臨床癥狀。Zhai J等［5］認為一旦切除痛性椎間盤，建立一個閉合神經反饋環，會將疼痛感覺神經切斷，無法有效減輕疼痛，應行椎間盤內激素治療，經抑制產生疼痛的炎性因子，可緩解癥狀。葉建輝等［6］報道DLBP患者接受腰椎間盤內注射激素類藥物治療后3、6、12個月，Oswestry功能障礙指數（ODI）與視覺模擬評分（VAS）均顯著低于治療前，但隨訪12個月后發現復發率較高，證實椎間盤內類固醇激素注射治療DLBP短期療效確切。

1.3 椎間盤內電熱治療 椎間盤內電熱治療適應證包括保守治療無效、慢性持續性腰痛≥6個月、直腿抬高試驗呈陰性、MR檢查顯示椎間盤內有高信號區并無脊髓受壓表現、神經系統體檢無明顯異常、病變節段椎間盤造影所致典型下腰痛及相鄰節段誘發痛實驗呈陰性。椎間盤內電熱治療通過局部熱療刺激已存在裂隙的纖維環組織，引起膠原纖維收縮塑形，最終確保撕裂處有效愈合；經加熱刺激椎間盤內炎癥因子、降解酶及痛覺神經末梢（分布于纖維環外層），誘導其均被滅活，最終促使化學性致痛因素得到有效去除，疼痛信號接收與傳遞失效；同時，基于深部熱療作用下能調節患者椎管內微循環［7］。但椎間盤內電熱治療會引起感覺缺失和麻木、根性疼痛，其發生率達15%左右［8］。

1.4 神經根阻滯 針對不愿接受侵襲性較強治療措施的DLBP患者，神經根阻滯仍不失為一種有效緩解患者臨床癥狀的方法。任國玲等［9］報道108例DLBP患者在偏振光照射治療基礎上行椎旁神經阻滯治療，總有效率達99.08%。

1.5 手法、物理因子治療 DLBP患者腰痛初期，行手法、物理因子治療尤為重要。應用最為廣泛的是脊柱核心穩定性訓練。該訓練包括臥位單腿挺髖訓練、橋式運動、側臥舉控腿訓練、行走訓練、多裂肌訓練等，能有效改善DLBP患者ODI指數，使其疼痛向腰部集中并盡可能地減小，彌補核心肌群體系中薄弱肌力，促進損傷纖維環修復，調節椎間盤內的靜態流體力學，抑制疼痛或緩解肌肉緊張［10］。而物理因子治療包括牽引療法、綜合溫熱療法、超聲波療法等。綜合溫熱療法具有除濕散瘀、舒筋活血、調節微循環等作用，能有效緩解DLBP患者腰背肌肉痙攣及肌肉疼痛；而超聲波穿透性較深，經機械振動刺激深部組織，結合自身理化、溫熱、機械等作用，聯合刃針或藥物透入治療，能改善DLBP患者組織微循環，加速組織內氧化還原反應，緩解疼痛。

2 開放性手術治療

2.1 椎間融合術 椎間融合術已成為治療椎間盤源性下腰痛的關鍵手段，主要術式包括后路腰椎椎體間融合術（PLIF）、經椎間孔椎間盤融合術（TLIF）、前路腰椎椎體間融合術（ALIF）及360°融合術（360 degree fusion），此四種術式臨床應用及效果不盡相同。（1）PLIF手術最早由Cloward提出，主要對后方結構予以徹底減壓，促使腰椎生理前凸、椎間高度早期恢復，與腰椎生物力學原則相符，能維持椎間良好縱向支撐，融合率較高［11］。但PLIF手術需經椎管行Cage放置，并需切除椎板經椎管入路，故易誘發神經根損傷、椎體間隙感染、術后根性疼痛、椎管內血腫等并發癥，同時椎板切除后易引起硬脊膜外粘連，誘發神經壓迫，嚴重情況下需再次予以手術。（2）TLIF技術經椎間孔行椎間盤融合術，最早源自于1997年，由Harms等提出，通過單側椎間孔將椎間盤組織摘除，并行植骨或Cage植入，無須進入椎管并牽拉神經根，手術時間短，術中出血量少，神經并發癥風險低。但涉及椎管內壓迫癥時，該術式無法解決［12］。近年來，伴隨著內窺鏡技術及脊柱內固定裝置及內置物的不斷發展，該術式可經皮膚小切口進行椎間融合，具有手術時間短、創傷小、出血量少、術后恢復快等優勢。（3）ALIF經椎前入路，有報道稱DLBP須經前路椎間融合方可緩解或預防殘存椎間盤損傷所致腰痛癥狀［13］。該術式將部分前縱韌帶切除，能切除大部分椎間盤纖維環；植骨接觸面積較大，可改善椎間高度及腰椎前凸；通過椎間孔擴大調節神經根壓力，可規避硬膜外瘢痕；不剝離背側神經根，術后根性疼痛并發癥發生率低［14］。但ALIF神經根管減壓不徹底，存在潛在血管損傷風險，易引起腹腔大血管、腸道及交感神經叢、骶前神經損傷，術后易發椎間高度丟失、神經根管狹窄、椎間融合器下沉、植骨塌陷等并發癥［15］。（4）360°融合術治療DLBP的相關報道較少。郭德斌［16］通過采用后路360°植骨融合內固定治療50例復發性腰椎間盤突出癥患者，全部病例隨訪半年，結果顯示，融合率達96%。該術式雖具有較高的融合率，但基于生物力學原因，融合鄰近節段易出現退變加速，存在椎管狹窄、節段性失穩、椎間盤退變、椎間小關節骨質增生等病變，其遠期療效仍需進一步研究驗證。

2.2 動力穩定裝置 有報道稱脊柱融合術后仍存在鄰近節段退變等問題，保持相對穩定的活動節段在疼痛控制中也同樣至關重要，其中動力穩定裝置作用突出［17］。動力穩定裝置主要通過植入物構成腰椎負載模式，維持節段活動度（非融合），承受部分退變椎間盤載荷，若恢復正常運動和負重形式后，非嚴重退變椎間盤可自行修復。目前，動力穩定系統主要包括4種，即椎弓根固定的半堅強固定裝置、棘突間韌帶裝置、椎弓根固定的韌帶裝置、棘突間牽引裝置，均屬于后路裝置，國外應用廣泛。其中，棘突間韌帶裝置以誘導過多伸展運動消除、誘導后方纖維環減負為目的，但現階段尚無其治療DLBP的隨機對照試驗；椎弓根固定的韌帶裝置韌帶假體取非彈性帶，通過非彈性帶連接2枚椎弓根螺釘，于前凸位置植入運動節段，從而調控腰椎屈曲，使其處于正常范圍內，與傳統治療方法比較，術后2年翻修率較高［18］。而半堅強固定裝置通過連接桿形狀改變而維護固定節段一定活動度，相關研究尚處于初步實驗階段，臨床上未正式應用。

2.3 人工椎間盤置換術 人工椎間盤置換術作為近年發展的一項手術技術，對脊柱活動度及椎間隙高度具有一定保護作用，能規避融合術并發癥，將存在炎癥或損傷的退變椎間盤消除，從而去除退變椎間盤所致炎癥物質，誘導椎間隙高度重建及椎間孔面積擴大，穩定腰椎，緩解疼痛［19］。常用人工椎間盤植入物包括SB ChariteⅢ型假體、ProdiscⅡ型假體。彭寶淦［20］報道SB-ChariteⅢ型人工椎間盤置換術能有效改善DLBP患者VAS及ODS評分，提高患者滿意率。但腰椎人工椎間盤置換術存在一些并發癥，包括假體松動、沉陷及碎裂、腹壁血腫、神經損傷、髂血管損傷及栓塞、異位骨化、輸尿管損傷等，骨質疏松、脊椎不穩、椎管狹窄等患者并不適用。有研究表明，與椎間融合術比較，人工椎間盤置換術更符合人體生理結構及要求，可維持脊柱活動度及高度，但其適應證較窄［21］。

3 微創手術治療

3.1 經皮穿刺腰椎間盤摘除術 經皮穿刺腰椎間盤摘除術（PLD）是近20年來發展起來的一項新技術，是介于保守治療與椎間融合術間的一類治療方法，由于該術式不主張直接對神經根進行處理，未侵入椎管，與傳統腰椎間盤摘除手術比較，手術風險低，住院時間短［22］。但有學者認為此術式適應于輕度髓核突出及纖維環未完全穿破的椎間盤源性腰痛者［23］。1985年Surgical Dynamics公司與美國放射科醫生Onik研發了氣動式自動摘除器以來，PLD被改進為自動式經皮腰椎間盤切吸術（APLD），性能優越，操作便捷，主要通過將部分髓核切割、吸出，誘導椎間盤內壓力下降，從而緩解椎間盤痛覺感受器刺激。但該術式術中并未將椎間盤突出部切除，減壓效果不確切，僅適應較小突出或椎間隙變窄前期，故臨床應用受限。

3.2 經皮激光椎間盤減壓術 經皮激光椎間盤減壓術（PLDD）作為在經皮椎間盤摘除術基礎上發展而來的一種新型技術。該術式主要利用激光光脈沖氣化燒灼、汽化切割、凝固髓核組織，降低突出椎間盤壓力，預防或緩解椎間盤組織及纖維環回縮刺激神經根及脊髓。PLDD治療DLBP具有出血量少、創傷少、痛苦輕微、恢復快等優勢，并可最大限度維持脊柱穩定性。但該術式臨床應用時間較短，適應證較窄，目前關于其激光輻射汽化是否會誘發周圍組織熱損傷并發癥，尚需今后研究證實［24］。

3.3 顯微內鏡椎間盤切除術 顯微內鏡椎間盤切除術（MED）作為目前脊柱外科領域一項新微創手術，與既往經皮穿刺椎間盤鏡不同，是內鏡技術與傳統開放椎間盤摘除技術的有機結合。MED內窺鏡手術經后方入路，基于影像監視系統放大作用下，術者對各種組織能清晰辨別，并明確神經根、硬膜囊、突出椎間盤三者間的關系，利于神經根壓迫解除及神經根與硬膜囊損傷預防，實現徹底止血。此術式切口長約1.60～1.80cm，椎板下緣少量咬除，通過椎板間隙擴大下留取并維護脊柱中后柱結構，基本對術后下腰椎穩定性不影響，較大程度上能降低下腰痛等并發癥。陶偉偉等［25］通過對腰椎椎間盤突出術后復發并行手術治療患者23例進行系統研究，發現MED治療后JOA優良率為91.30%，術中出血量較低，術后VAS評分均明顯改善。

3.4 臭氧髓核溶解術 臭氧髓核溶解術，即椎間盤內臭氧治療。目前，國外有資料顯示，臭氧髓核溶解術治療DLBP有效率達 66%～86%。朱靜［26］報道C型臂X線機熒屏監視引導下經皮穿刺射頻消融聯合臭氧髓核溶解治療55例DLBP患者，VAS評分由術前7.5分降至術后0.8分，其中3例術后半年內再次出現疼痛，VAS評分6分，未出現明顯不良反應，證實射頻消融聯合臭氧髓核溶解治療DLBP療效穩定可靠。但該術式操作須熟練精細，自安全三角入路，預防繼發椎間盤感染、神經根損傷，雖近期效果良好，但尚缺乏遠期療效隨訪報道。

3.5 椎間盤內射頻熱凝術 椎間盤內射頻熱凝術作為一種新型微創手術，主要包括椎間盤內電熱纖維環成形術（IDET）、（低溫等離子）射頻消融髓核成形術，旨在經射頻熱凝促使盤壁膠原纖維收縮、變韌，閉合破裂或撕裂處，從而燒灼病變處神經末梢，降低其敏感性，阻斷疼痛傳入信號，最終改善臨床癥狀。兩種術式創傷性均較低，術后恢復快，相對安全。楊建輝等［27］報道60例慢性DLBP患者接受椎間盤纖維環射頻電熱成形術治療后，患者VAS評分明顯降低，疼痛減輕，功能狀態明顯改善，Oswestry功能指數評定優良率＞75%，未出現嚴重并發癥，證實椎間盤纖維環射頻電熱成形術能促使損傷椎間盤發生再塑形，修復損傷椎間盤，緩解患者疼痛，改善其功能狀態，安全性較好。但該術式并不適用于多節段椎間盤退變、椎間盤狹窄者，激光溫度調控難度較大，炎癥及周圍組織損傷時有發生［28］。

3.6 其他手術 微創手術還包括椎間盤造影術、冷凍治療、關節鏡下椎間盤切除術、細胞移植與基因治療等。其中，椎間盤造影術是目前診斷DLBP的關鍵手段，特異性、敏感性均較高。關節鏡下椎間盤切除術是自經皮穿刺基礎上延伸而來的新型技術，具有創傷小、恢復快等優勢，但會誘發神經根、腸管、血管損傷，引起髂腰部血腫、椎間盤炎等并發癥，急性及單純性腰椎間盤突出癥較為適用［30］。有研究證明，基因片段植入術能提高椎間盤內蛋白多糖合成，改善椎間盤退變［33］。

4 展望

目前，椎間盤源性疼痛病理機制尚未完全清楚，大部分患者保守治療起效較慢，DLBP復發率高，故其臨床應用受限。而微創手術雖可取得一定療效，微創優勢明顯，但適應證較窄，能否完全取代傳統術式尚需今后長期隨訪研究。而開放性手術方法多樣，長期隨訪總結證實椎間融合術療效確切，仍為現階段治療DLBP的金標準。伴隨著對DLBP相關解剖及發病機制的不斷深入認識及分子生物學等技術的不斷發展，基因治療逐漸顯示出較強的特異性，將成為今后臨床研究熱點。