拆鋼板致再骨折原因分析及對策

沈健健 高益斌 裘情密 周維鋒 虞建浩 童松林?

在我國，大多數患者骨折愈合后需要再次手術取出內固定。鎖定鋼板的出現為有些骨折的治療提供了有效手段，但鎖定鋼板取出困難的發生率較非鎖定鋼板明顯增加。如通過鋼板固定的螺釘多枚滑絲時，取釘過程更加復雜，常對骨結構強度造成較大損害，甚至發生術中及術后再骨折。本科自2012年6月至2017年3月有11例患者在鎖定鋼板取出術中及術后無外傷情況下發生再骨折。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者11例，男3例，女8例；年齡28～67歲。再骨折部位：鎖骨中段6例，尺骨中段1例，橈骨中下段2例，肱骨中上段1例，肱骨中下段1例。均使用鎖定鋼板固定。其中螺釘滑絲16枚，術中因螺釘滑絲鋼板拆除困難，采用大力剪剪斷鋼板、鎢鋼鉆磨掉螺釘尾部撬撥鋼板、擴孔取螺釘等方法，術中發生再骨折；或術后10d內無明顯外傷，發生拆除鋼板處再骨折。

1.2 方法 11例患者中發生術中再骨折4例，術后無外傷再骨折7例。針對術中發生再骨折的患者，均即刻予以內固定，3例患者采用加長鋼板固定，其中2例取髂骨植骨，1例患者采用原鋼板固定并輔助石膏外固定。針對術后無外傷再骨折患者，對骨折移位不明顯，且功能影響較小的患者，采用保守治療，本組患者中3例為鎖骨骨折，予以8字繃帶固定。對于骨折移位明顯，功能影響較大的患者，采用加長鋼板固定并取髂骨植骨。

2 結果

11例患者經過保守治療及手術治療骨折愈合10例，1例鎖骨再骨折予保守治療仍未愈合，因功能影響較小，患者放棄進一步治療。骨折平均愈合時間14～20周。8例患者再次行內固定治療，骨折愈合后，全部拆除內固定。無內固定松動、異位骨化、骨化性肌炎及感染等并發癥。

3 討論

3.1 術中再骨折的原因 （1）術前未向患者及家屬交代內固定取出困難可能，缺少患者知情同意，但術中遇到拆除內固定困難時，操作不當或者使用暴力，強行取出，導致術中發生再骨折［1］。（2）患者內固定術后依從性差及康復配合問題等。（3）內固定取出困難的客觀因素：患者的年齡，骨折的部位，內固定植入的時間長短，螺釘的材質、置入時間、直徑、種類、長度，均有可能造成螺釘滑絲，內固定取出困難。（4）術者對拆除內固定太自信，未把握好內固定取出的時機，或未準備配套工具，或年輕醫師經驗不足，在取內固定中使用方法及工具不合適，操作不慎，造成再骨折。（5）術中滑絲螺釘較多，采用大力剪剪斷鋼板、鎢鋼鉆磨掉螺釘尾部撬撥鋼板時，反復使用暴力，導致再骨折發生；或在使用擴孔取螺釘時，擴孔太大，導致原本較細的長骨局部骨量丟失過多，導致再骨折的發生。（6）患者術前骨折未愈合或未完全愈合，術中發生內固定拆除困難，鎖定螺釘滑絲等現象，使用非常規方法取內固定，出現再骨折。

3.2 術后無外傷再骨折的原因 （1）術前未仔細檢查或閱讀X線片，對于易發生骨折不愈合的骨折類型未予以重視，或未行X線斜位片或三維CT攝片檢查進行評估，醫師主觀判斷認為骨折已愈合，拆除內固定后，易因骨折未愈合或者未完全愈合發生術后無外傷再骨折。（2）內固定拆除后，未檢查骨折愈合強度，閉合切口，術后患者常規功能鍛煉時出現無外傷再骨折。

3.3 術中再骨折及術后無外傷再骨折的預防 （1）術前應準確判斷骨折愈合情況，并向患者及其家屬明確反復交待術中可能無法取出內固定。骨折愈合應結合臨床癥狀及X線片顯示骨折線消失為原則綜合考慮。某些部位除常規拍攝正側位X線片外，懷疑存在骨折不愈合的情況，必須拍攝X線斜位片或三維CT以進一步評估骨折愈合情況。一般認為，鋼板內固定取出在內固定術后1年左右且骨折線消失。然而，僅以X線片顯示骨折線消失作為取出內固定的標準可能存在不妥，不能單憑骨折線消失而過早拆除內固定。一般認為，術后首次復查X線片顯示骨折線消失且從事正常活動而無患肢酸脹腫痛等不適＞6個月，此時取內固定較為合適。拆除內固定前，應查閱患者原骨折片，根據骨折類型，進一步評估骨折愈合狀況。原骨折如存在蝶形骨片，初次手術剝離骨膜較廣，血供破壞多，術后易發生骨折未愈合或者未完全愈合，針對此種類型骨折，醫師應更加小心謹慎。（2）由于應力集中的緣故，常取鋼板兩端的螺釘較為困難，理應先取兩端螺釘再取中間的螺釘。防止中間易取的螺釘取下后，鋼板兩端應力加大，導致兩端螺釘更難取。取螺釘時應盡量清理螺釘周圍的骨痂及螺釘孔內所有軟組織，用匹配的螺絲刀完全進入螺釘孔并壓緊，可以用錘子敲擊螺絲刀尾部，確保螺絲刀和螺釘尾帽完全匹配。以上措施充分結合應用能最大程度減少螺釘滑絲的可能［2］。術中如遇螺釘滑絲，切忌使用暴力，應掌握一定的取釘順序、技巧及準備一些必要的工具，如鎢鋼鉆、大力剪、環鉆等，以免發生術中骨折。如為單枚螺釘滑絲，可以采用折彎鋼板法，將鋼板與螺釘視為整體，旋轉鋼板將螺釘鋼板一并取出［3］，但需注意在折彎鋼板時，應用巧勁，使用暴力易造成再骨折。本組2例患者，術中使用撬撥折彎鋼板時，可能是因局部骨質疏松，加上撬撥時應力集中，導致術中再骨折。如2～3枚螺釘滑絲，采用大力剪剪斷鋼板，再將螺釘與剪斷部分鋼板視作整體，逐個旋轉鋼板，取出螺釘，此方法一般應用于較薄的鋼板［4］。本組中有2例患者在使用大力剪剪斷鋼板時，致使鋼板變形，局部應力集中，導致術中再骨折。患者如鋼板有鎖定螺釘和普通螺釘的組合孔，建議用滑移法拆除鋼板螺釘，先用與螺釘直徑相仿的鉆頭，在組合孔中逐個鉆孔，然后將鋼板螺釘整體向鉆孔處推移，松動后將鋼板與鎖定螺釘一并整體取出［5］。如＞4枚螺釘滑絲，建議直接用鎢鋼鉆將螺釘帽打磨破壞，使螺釘和鋼板分離，將鋼板先取下，再用滑絲空心取釘器擰出螺釘［6］，如斷釘陷入骨中，可選直徑與螺釘合適的環鉆擴孔從同側或對側鉆孔取出。此方法相對損傷最小，但耗時較長，醫師應足夠耐心。對于使用擴孔或者滑移法取內固定，增加骨破壞，減少骨強度，易造成再骨折，必要時建議在擴孔或滑移孔處植骨，增加骨強度，同時加快骨愈合，預防術后再骨折。（3）應力遮擋致中間部分骨質疏松，尤其是活動較少的老年人，無論術前、術中、術后均應充分考慮到，術后及時復查X 線片，為取完內固定未造成術中骨折留下證據。術后功能鍛煉適當推遲，循序漸進，盡量避免持重物，支撐等劇烈運動。必要時可加用支具，小夾板或石膏保護。

3.4 再骨折的治療 （1）保守治療：適用于相對穩定型再骨折，如橫斷型、嵌插型骨折，患肢功能影響較小，且患者及家屬同意保守治療，拆除內固定術后可用石膏、支具、繃帶等固定，固定時間約8～10周，根據術后復查X線片情況，骨折愈合后可以拆除外固定，再逐步進行功能鍛煉。如保守治療骨折移位，出現骨折不愈合等情況，建議立即行骨折切復內固定術，此方法相對風險大，需充分交代風險并征得患者知情同意。本組1例橈骨骨折保守治療1個月，骨折移位，再行內固定、取髂骨植骨后骨折愈合，順利拆除鋼板。2例鎖骨骨折經保守治療后骨折愈合，1例鎖骨再骨折予保守治療仍未愈合，因功能影響不大，無明顯疼痛，患者放棄進一步治療。（2）術中立即行內固定術：適用于不穩定型再骨折，如骨折復位后，原有內固定可以滿足骨折固定需求，可將螺釘原位置入或適當調整1～2枚螺釘固定，減少患者痛苦。如術者評估原內固定無法滿足固定要求，拆除原有內固定，打通骨髓腔，使用加長鋼板，同時建議在骨折斷端植入自體骨。必要時術后輔助石膏支具等外固定保護，適當推遲功能鍛煉時間，對術中穩定固定的患者，建議術后早期功能鍛煉。本組1例橈骨骨折拆鋼板時術中再骨折，評估骨折穩定，停止拆除鋼板，予以原鋼板固定，輔助石膏外固定，余3例患者均采用長鋼板固定，其中2例取髂骨植骨。上述4例患者均骨折愈合，順利拆除鋼板。（3）由于骨折未愈合或者未完全愈合，術后短時間內無外傷情況下出現再骨折，本組有4例患者，均予以再次使用長鋼板內固定，取髂骨植骨，術后均骨折愈合，順利拆除內固定，治療效果滿意。