ICU危重患者意外拔管原因及護理干預效果分析

王靜

[摘要] 目的 分析重癥加強護理病房（ICU）危重患者意外拔管發生原因，并探討護理干預應用效果。 方法 選取2014年1月～2017年3月ICU接收的262例危重患者為研究對象，以循證護理為分界點，將其分為兩組。常規護理組（n=128）給予基礎護理配合，循證護理組（n=134）根據意外拔管發生原因進行循證護理干預。比較兩組患者意外拔管發生率、夜間高危時段意外拔管發生率以及護理滿意度。 結果 循證護理組患者意外拔管發生率為1.49%（2/134），夜間高危時段發生率為0.75%（1/134），常規護理組意外拔管發生率為11.72%（15/128），夜間高危時段發生率為6.25%（8/128），差異有統計學意義（P<0.05）。循證護理組滿意度為93.28%（125/134），常規護理組為79.69%（102/128），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 以循證護理理念服務模式應用于ICU危重患者護理有助于控制意外拔管風險事件，提高患者生存質量及護理滿意度，值得推廣。

[關鍵詞] 重癥加強護理病房；危重患者；意外拔管；循證護理

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）30-0143-03

[Abstract] Objective To analyze the causes of accidental extubation in critically ill patients in the intensive care unit （ICU）， and to explore the application effect of nursing intervention. Methods A total of 262 critically ill patients who were admitted to ICU from January 2014 to March 2017 were selected as study subjects. The evidence-based nursing was selected as the dividing point， and the patients were divided into two groups. Routine nursing care group（n=128） was given basic nursing care， and the evidence-based nursing group（n=134） was given evidence-based nursing intervention according to the causes of accidental extubation. The incidence rate of accidental extubation， the incidence rate of accidental extubation at high risk periods at night and the satisfaction of nursing were compared between the two groups. Results The incidence rate of accidental extubation was 1.49%（2/134） in evidence-based nursing group， and the incidence rate of high-risk periods at night was 0.75%（1/134）. The incidence rate of accidental extubation in the routine nursing group was 11.72%（15/128）， and the incidence rate of high-risk periods at night was 6.25%（8/128）. The differences were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction rate in the evidence-based nursing group was 93.28% （125/134）， and the rate in the routine nursing group was 79.69%（102/128）. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Evidence-based nursing concept service model applied to ICU critically ill patient care helps to control accidental extubation risk events and to improve the patients' nursing satisfaction， which is worthy of popularization and application.

[Key words] ICU； Critical patients； Accidental extubation； Evidence-based nursing care

意外拔管是指由于意外或者操作不當等造成的插管脫落現象，在重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）危重患者中具有較高的發生率，其發生不僅延長患者ICU停留時間，還會影響患者康復，嚴重者甚至造成死亡[1-3]。循證護理是以有價值的、可信的科學研究結果（臨床研究文獻、臨床流行病學原則與方法、有關質量評價的標準等）為依據，提出問題，尋找實證，護理人員審慎地、明確地、明智地應用最佳科學證據，同時運用護理專業技能和其他相關知識，根據患者的需求制定出符合患者需求護理計劃的一種新型的護理模式[4]，本研究選取262例危重患者為研究對象，分析循證護理理念在控制意外拔管風險事件中的應用價值，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年6月期間給予基礎護理配合的128例ICU危重患者為常規護理組，2015年7月～2017年3月給予循證護理干預措施的134例危重患者為循證護理組。所有研究對象家屬均知情同意，年齡在18～80歲之間，ICU入住時間≥3 d，初次置管、插管時間≥48 h，格拉斯哥昏迷指數（GSC）≥8分、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≤20分。排除標準：①患者具有嚴重的器質性疾病；②意識不清醒，伴有先天智力缺陷的患者；③相關治療禁忌證者；④中途轉院、死亡或隨訪期失聯者。

常規護理組128例，男73例，女55例，年齡21～74歲，平均（48.9±10.2）歲，插管時間49～71 h，平均（56.2±10.3）h，GSC評分9～15分，平均（12.1±0.83）分，APACHEⅡ評分13～18分，平均（15.7±1.24）分，疾病類型：慢性阻塞性肺疾病23例，胸腹部手術28例，心血管疾病32例，顱腦外傷12例，腦卒中33例。循證護理組134例，男78例，女56例，年齡23～71歲，平均（48.3±10.6）歲，插管時間49～73 h，平均（56.5±10.1）h，GSC評分9～15分，平均（12.0±0.86）分，APACHEⅡ評分12～19分，平均（15.4±1.21）分，疾病類型：慢性阻塞性肺疾病24例，胸腹部手術29例，心血管疾病34例，顱腦外傷13例，腦卒中34例。資料統計提示，兩組患者性別、年齡、拔管時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規護理組給予基礎護理配合。即由責任護士根據其肢體功能等生理指標，以及患者對疾病康復知識的了解程度制定干預內容，主要包括飲食干預、運動鍛煉、疾病監測、肢體護理以及用藥指導等。

循證護理組在對照組的基礎上給予循證護理干預。具體步驟：（1）成立循證護理小組。由具有較高理論水平、臨床經驗豐富的全科醫生組長、責任護理組長及護理人員成立循證護理小組，制定循證護理干預相關制度及內容，對小組成員進行為期1個月的培訓，培訓內容包括本次研究的目的和意義、循證護理的內容、實施方法以及參與研究過程中需要主要注意的事項等。（2）循證問題。循證小組成員采用計算機檢索維普、萬方、中國知網等中文數據庫，以“危重患者”、“意外拔管”等為檢索詞，查閱文獻資料等，同時回顧性分析2014年1月～2015年6月發生意外拔管的ICU危重患者的臨床資料，分析ICU危重患者意外拔管發生原因[5-9]，包括：①導管因素：導管長期作為血管內的異物隨著肢體的改變、血液流速以及壓力改變，導管固定貼或膠布失去粘性、敷料脫落致使導管不能有效固定，導管的型號不適宜時（導管管徑過細、導管材質過硬等），導管放置位置不當等均會導致意外拔管發生；②護理因素：醫療工作者對ICU危重患者相關專業知識掌握不足，尤其是基層醫院，護理工作人員不能正確評估患者的拔管風險導致對留置導管極為不耐受等有拔管傾向的患者肢體約束無效；ICU資源不足、工作量較大，護理工作人員在搬動患者、更換體位時容易出現導管脫落，或者護理工作人員不能對危重患者提供有效的心理支持、各種管道相關知識等，導致意外拔管相關知識認識不足，部分患者因反感自身上肢被約束而自行拔管。③患者因素：患者行動不便使ICU護理工作人員工作量相較于其他科室加大，增加了護理操作、溝通等過程中意外拔管事件的發生，同時皮膚潮濕多汗等，造成導管有效固定失去功能出現導管脫落；ICU危重患者由于疾病的特殊性，患者身體狀況一般較差，病情較重，由于傷口疼痛會導致不良情緒，而不良情緒會造成中樞神經系統敏感，尤其是夜間，患者處于躁動狀態，情緒不穩定、固執以及缺乏適應性導致自行拔管。（3）護理干預措施：①首先加強護理工作人員培訓與管理，著重于對意外拔管預防所需能力的培訓，規范其操作，如患者翻身時動作輕柔且將氣管插管與頭部一起轉動，有胃管的患者采用“Y”字型固定、胸腔引流管采用血管鉗夾住防脫等。②責任護理工作人員對患者的病情、皮膚狀態、意外拔管風險進行評估，對于清醒的患者，針對性的進行相關知識講解，對有意外拔管風險的患者必要時給予肢體約束。③應積極與患者溝通，了解其內心需求，避免負性情緒的產生，合理安排人力資源，實行彈性排班等科學的輪換班制度，各班護士交接班時均要評估管道位置。

1.3 觀察指標

比較兩組患者意外拔管發生率、夜間高危時段意外拔管發生率以及護理滿意度。

護理滿意度：本院自擬的護理滿意度調查問卷，共包括10個問題，總分40分，根據分值分為4個等級：非常滿意（≥34分），滿意（27～33分），一般滿意（21～26分），不滿意（≤20分），完成后由值班護士統一回收。

1.4 統計學方法

對本研究所有觀察指標的檢測結果采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者意外拔管發生情況比較

循證護理組患者意外拔管發生率為1.49%（2/134），夜間高危時段發生率為0.75%（1/134），常規護理組意外拔管發生率為11.72%（15/128），夜間高危時段發生率為6.25%（8/128），差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者護理滿意度比較

循證護理組總滿意度為93.28%（125/134），常規護理組為79.69%（102/128），差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

ICU是醫院集中搶救、治療顱腦外傷、腦出血、呼吸衰竭等危重患者的重要科室之一，而患者病情重、機體的多重保護機制被破壞等，需要氣管插管、留置尿管等侵入性置管。近年來ICU危重患者意外拔管發生率高居不下，流行病學調查顯示[10]，其發生率高達12%，而導管意外拔出后需要重新置管的患者死亡率高達25%，因此，對ICU危重患者意外拔管的預防越來越引起臨床重視。ICU危重患者由于疾病的特殊性，患者身體狀況一般較差，病情較重，侵入性操作較多，且由于我國關于ICU危重患者護理的研究尚處于探索階段，未形成系統的護理服務體系框架，實施者多以病房護士為主，缺乏多學科合作，且人力資源不足，易造成意外拔管風險事件發生率較高。本研究中，使用傳統護理模式的常規護理組意外拔管發生率為11.72%（15/128），夜間高危時段發生率為6.25%（8/128），進一步證實了傳統護理模式存在的局限性，故正確認識意外拔管發生的危險因素，采取積極的預防及護理措施是ICU護理工作人員的重要工作[11-13]。endprint

循證護理是以有價值的、可信的科學研究結果（臨床研究文獻、臨床流行病學原則與方法、有關質量評價的標準等）為依據，提出問題，尋找實證，護理人員審慎地、明確地、明智地應用最佳科學證據，同時運用護理專業技能和其他相關知識，根據患者的需求制定出符合患者需求護理計劃的一種新型的護理模式[14]，有研究顯示[15，16]，循證護理干預方案對降低意外拔管有顯著的效果。循證護理包括循證問題、循證支持、循證觀察、循證應用4個連續的過程，首先，循證問題是指患者的康復臨床護理中依靠經驗和傳統不易解決的問題，然后護理工作人員對既往臨床研究的文獻等進行檢索，并用科學的評價方法對證據的真實性、可靠性及臨床實用性等做出具體評價獲得循證支持。本研究中，基于循證護理理念給予ICU危重患者護理干預措施，結果顯示循證護理組患者意外拔管發生率為1.49%（2/134），夜間高危時段發生率為0.75%（1/134），與對照組比較，具有顯著差異。提示該護理服務模式有助于預防ICU危重患者意外拔管風險事件發生，提高患者生存質量及護理滿意度，具有廣泛的應用價值。但是，研究中發現，盡管循證護理理念國內外研究報告逐年增多，但仍存在一定的不足，如醫護人員在服務時缺乏系統的護理服務體系框架，沒有嚴格的評價指標，應用效果受護理管理體制、護理工作人員素質等多種因素影響。因此，為了獲得較好的效果，護理人員應充分掌握循證護理理念相關知識，同時建立健全護理管理體制，加強社會支持度，進行大樣本的研究，使意外拔管風險護理管理更加規范化、科學化。

綜上所述，以循證護理理念服務模式應用于ICU危重患者護理有助于控制意外拔管風險事件，提高患者生存質量及護理滿意度，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-08-07）endprint