硬膜外鎮痛分娩追加陰部神經阻滯麻醉的麻醉效果

張紅茹+王娜+盧俊紅

[摘要] 目的 探討實施硬膜外麻醉追加陰部神經阻滯麻醉對實施會陰側切產婦的麻醉效果。方法 選取行會陰側切的分娩產婦100例，使用隨機數字表法分為觀察組和對照組各50例。對照組產婦實施常規硬膜外鎮痛分娩加會陰側切。觀察組產婦在硬膜外鎮痛于會陰側切前3 min，追加2%利多卡因10 mL+滅菌注射用水10 mL用于陰部神經阻滯麻醉。比較兩組患者的會陰側切及縫合時疼痛情況和產后會陰部水腫情況。 結果 觀察組比對照組的鎮痛效果更好，會陰側切及縫合時長海痛尺表評分明顯優于對照組（P<0.05），產后局部組織水腫分級情況也優于對照組（P<0.05）。 結論 行硬膜外鎮痛分娩追加陰部神經阻滯麻醉有效地減輕了產婦分娩時會陰側切的疼痛，減少了切口水腫，促進了傷口愈合，具有較好的臨床應用價值。

[關鍵詞] 硬膜外鎮痛；陰部神經阻滯麻醉；會陰側切；疼痛；水腫

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）30-0112-03

[Abstract] Objective To investigate the anesthesia effect of epidural anesthesia plus pudendal nerve block anesthesia on the puerperas with lateral episiotomy. Methods 100 delivery puerperas who underwent lateral episiotomy were divided into observation group（n=50） and control group（n=50） by random number table method. The control group was treated with conventional labor epidural analgesia and lateral episiotomy. The observation group was treated with epidural analgesiaand added with 2% lidocaine 10 mL+10 mL of sterile water for pudendal nerve block anesthesia at 3 minutes before lateral episiotomy. The pain situation at lateral episiotomy and suture and the postpartum perineal edema between the two groups were compared. Results The analgesic effect of the observation group was better than that of the control group. The score of Changhai pain rulerat lateral episiotomy and suture in the observation group was significantly better than that of the control group（P<0.05）. And postpartum local tissue edema classification was better than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Epidural analgesia with the addition of pudendal nerve block anesthesia effectively reduces the pain oflateral episiotomy when the puerperas underwent delivery， which reduces the incision edema， promotes wound healing， and has a good clinical application value.

[Key words] Epidural analgesia； Pudendal nerve block anesthesia； Lateral episiotomy； Pain； Edema

隨著醫學技術的不斷發展以及生活水平的提高，分娩產婦及其家人對分娩過程中降低疼痛感的要求越來越高。研究分析，硬膜外阻滯麻醉是孕婦在進行分娩過程當中鎮痛的最為有效的方法[1，2]。但硬膜外鎮痛仍然無法完全消除產婦的分娩痛苦，尤其是對于生產過程中需要進行會陰側切并縫合以保證胎兒順利產出的產婦來說，會陰側切帶來分娩中后期的疼痛感會降低孕婦順利生產的喜悅感。因此如何降低產婦會陰側切以及傷口縫合過程中的疼痛逐漸成為臨床關注的重點[3，4]。本科室收集100例行會陰側切的分娩產婦，旨在研究硬膜外鎮痛追加陰部神經阻滯麻醉對實施會陰側切分娩產婦會陰部疼痛和水腫的影響，取得了良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院單胎頭位產婦，年齡20～37歲，體重56～80 kg，孕周37～41+周，孕1～4次，產次為0，身高155～172 cm，排除自然分娩禁忌證，無硬膜外麻醉禁忌證，且自愿接受行硬膜外鎮痛麻醉風險和費用，并簽署無痛分娩麻醉協議，共選擇需要行會陰側切的足月孕婦100例。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各50例。兩組產婦在體重、孕周、孕次、產次、身高等方面無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組產婦進入待產室，助產士開放靜脈，并全程胎心監測監護及產婦心電監測，麻醉師指導患者擺好體位，在L2～3間隙為硬膜外穿刺點，藥物配方為舒芬太尼100 mg+羅哌卡因200 mg+生理鹽水200 mL，置管后試驗量為1%利多卡因3 mL，5 min后給配方藥的首劑量6 mL，用PCEA泵的背景量為4 mL，教會產婦自控泵的使用方法，產婦近宮口開全停止泵入，至此完成硬膜外麻醉[5]。觀察組在第二產程用2%利多卡因10 mL+滅菌注射用水10 mL，常規消毒外陰，于會陰左側坐骨結節與肛門連線中點皮內注射一皮丘，然后左手食指中指二指伸入陰道能摸到左側坐骨棘，右手持注射器至陰道左側壁在中指和食指導引下進針，抽無回血，注射10 mL，然后邊退邊出再注入5 mL，最后5 mL向會陰后聯合皮下組織做扇形局部浸潤麻醉，麻醉完成后實施會陰側切術。對照組產婦在第二產程中實施常規會陰側切術。兩組產婦縫合方法相同。endprint

1.3 評價標準

1.3.1 長海痛尺表 長海痛尺是由第二軍醫大學長海醫院陸小英等[6]研制，將0～10數字疼痛量表（NRS-10）和0～5描述疼痛量表（VRS-5）兩種疼痛量表有機結合在一起，用VRS對NRS的刻度進行解釋、限定，使患者更容易接受，結果相對準確，可減少疼痛評估誤差。本研究用該量表來評估患者會陰側切時的疼痛程度。其中只用0分屬于有效止痛，得分>0均為無效止痛。

1.3.2 水腫分類程度 采用標準的水腫分類方法：Ⅰ度：腫脹不明顯，肉眼觀察會陰傷口無明顯增高及腫脹。Ⅱ度：為輕度腫脹，用軟尺測量切口及皮膚，高于健側1 cm以內，腫脹范圍在切口四周2 cm以內。Ⅲ度：中度腫脹，切口皮膚高于健側1～2 cm，腫脹范圍在切口四周2～3 cm。Ⅳ度：重度腫脹，傷口皮膚高于健側皮膚2 cm以上，腫脹范圍在切口四周3 cm以上。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理，四格表和率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦會陰側切時疼痛比較

兩組產婦會陰側切及縫合時有效止疼率進行比較，觀察組的有效止疼率要明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組產婦產后1～4 d會陰水腫情況比較

兩組產婦產后1～4 d的會陰情況進行比較，觀察組產婦的會陰腫脹情況要明顯優于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

分娩是女人生命歷程中非常重要的組成部分，在這個過程中產婦要經歷約10 h左右的劇烈疼痛，這種疼痛相當于中等外科手術的疼痛程度[7]。因此，分娩鎮痛也逐漸成為孕婦在進行分娩過程中一種非常重要的醫療技術。但硬膜外鎮痛仍然無法完全消除產婦的分娩痛苦。為防止產婦在生產過程中發生會陰撕裂，醫生和助產士通常會采取會陰側切的方式來幫助一部分產婦順利娩出胎兒。而會陰側切不僅增加產婦生產過程中的出血量[8]，更難以忍受的是側切傷口帶來的疼痛感，這種疼痛不亞于產婦強烈宮縮帶來的疼痛[9]。尤其是產婦分娩完成后神經精神狀態放松，對疼痛的敏感性更強。因此，如何減輕產婦分娩時側切的疼痛程度，消除產婦的分娩陰影，增加產婦的舒適體驗逐漸成為臨床研究的熱點[10]。本文研究結果顯示，對分娩產婦實施硬膜外鎮痛追加陰部神經阻滯麻醉能有效減輕產婦分娩時會陰側切時的疼痛感（P<0.05），明顯改善了產婦產后會陰水腫情況（P<0.05），有利于側切傷口的愈合。

隨著疼痛醫療技術的不斷提升，硬膜外鎮痛分娩已經是無痛分娩發展的里程碑和產婦的福音[11]。為了追求更優的無痛分娩體驗，臨床開始關注研究除分娩本身外產婦發生的疼痛，尤其是一些有創操作如會陰側切。選擇追加利多卡因對產婦進行陰部神經阻滯是因為利多卡因屬于酰胺類藥物，是中等效能和時效的局麻藥，其半衰期為90 min，作用持續時間達1.2 h，該時間段足夠助產士完成產婦側切及縫合的相關工作，起到一定的鎮痛作用。尤其對于初產婦而言，會陰體短或長，恥骨弓過低，胎頭過大，使用陰部神經阻滯麻醉能使陰道壁、會陰及盆底組織松弛[12]，使產婦感覺不到疼痛，助產士在縫合時大大減少了縫合時間[13]以及傷口的暴露時間，進而減少傷口感染的幾率。此外，利多卡因還能有效地緩解局部組織的緊張度，改善水腫部位的神經營養，增加靜脈回流，減輕陰部水腫[14，15]，從而達到促進傷口愈合的目的。

綜上所述，硬膜外麻醉追加陰部神經阻滯麻醉聯合鎮痛，可以有效減輕產婦在生產過程中的疼痛感，減少新生兒窒息的發生，改善產后會陰部的水腫情況，鎮痛效果更顯著。兩種方法聯合從真正意義上做到了以人為本，增加了產婦生產過程中的舒適感，在一定程度上降低了剖宮產率[15]，值得在臨床上應用及推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-08-04）endprint