超聲引導下膽囊穿刺造瘺術在老年性急性膽囊炎治療中療效對比性研究

劉雪平+余春+周余旺+劉慶華+張峰

[摘要] 目的 評價超聲引導下膽囊穿刺造瘺術治療老年急性膽囊炎的臨床療效。 方法 將我院2014年11月～2016年10月期間收治的94例老年急性膽囊炎患者根據選擇治療方式的不同分為造瘺術組（n=34）、外科手術組（n=31）和保守組（n=29），造瘺術組患者接受超聲引導下膽囊穿刺造瘺術治療，外科手術組患者接受膽囊切除術治療，保守組患者接受保守治療（禁食、輸液、糾正水、電解質紊亂等），對比三組患者的臨床治療效果。 結果 （1）造瘺術組患者炎癥得到控制時間與外科手術組比較無顯著性差異（P>0.05），明顯短于保守組（P<0.05）。（2）造瘺術組患者并發癥發生率為5.88%，低于外科手術組的22.58%和保守組的31.03%（P<0.05），外科手術組與保守組并發癥發生率比較存在明顯差異（P<0.05）。（3）造瘺術組患者的治療總有效率為94.12%，與外科手術組的93.55%比較無明顯差異（P>0.05），與保守組的68.97%比較存在明顯差異（P<0.05），外科手術組與保守組比較存在明顯差異（P<0.05）。（4）造瘺術組患者的住院時間短于外科手術組和保守組（P<0.05），治療費用與外科手術組和保守組比較無明顯差異（P>0.05）。 結論 超聲引導下膽囊穿刺造瘺術治療老年急性膽囊炎，并發癥少，療效可靠，術后恢復快，能夠有效減輕患者經濟負擔。

[關鍵詞] 老年性急性膽囊炎；超聲；膽囊穿刺造瘺術；臨床療效；并發癥

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）30-0104-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of ultrasound-guided gallbladder puncture fistula for the treatment of acute cholecystitis in the elderly. Methods 94 patients with senile acute cholecystitis admitted in our hospital from November 2014 to October 2016 were divided into the fistula group （n=34）， the surgical group （n=31） and conservative group （n=29）， according to the choice of treatment. The patients in the fistula group underwent gallbladder puncture and fistula treatment. The patients in the surgical group received cholecystectomy and the conservative group received conservative treatment （fasting， infusion， corrected water， electrolyte disorder， etc.）. The clinical treatment effect between the three groups of patients was compared. Results （1）There was no significant difference in the control time of inflammation between the fistula group and the surgical group（P>0.05）， and the control time of inflammation in the fistula group was significantly lower than that in the conservative group （P<0.05）. （2） The complication rate was 5.88% in the patients of the fistula group， which was lower than that in the surgical group（22.58%） and 31.03% in the conservative group（P<0.05）. There was significant difference in the incidence of complications between the surgical group and the conservative group （P<0.05）. （3） There was no significant difference in total treatment effect between the fistula group （94.12%） and the surgical group （93.55%），（P>0.05）. And there was significant difference in total treatment effect between the surgical group （93.55%） and the conservative group （68.97%），（P<0.05）. （4） The length of hospital stay in the fistula group was shorter than that of the surgical group and the conservative group（P<0.05）. There was no significant difference in the cost of treatment between the surgical group and the conservative group（P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided gallbladder puncture and fistula in the treatment of elderly patients with acute cholecystitis has few complications， with reliable treatment effect and rapid postoperative recovery， which can effectively reduce the economic burden of patients.endprint

[Key words] Senile acute cholecystitis； Ultrasonography； Gallbladder puncture fistula； Clinical efficacy； Complications

急性膽囊炎為我國臨床常見急腹癥之一，具有病情危急、病死率高的特點，若延誤治療可對患者生命健康造成威脅[1-3]。流行病學調查結果顯示，近年來我國老年人群的急性膽囊炎發病數量不斷增加，可能與我國人口老齡化進程不斷加快有關[4]。老年急性膽囊炎患者多合并患有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，接受傳統外科手術治療的風險性較高，因此探索該疾病的微創治療方式十分必要[5]。超聲引導下膽囊穿刺造瘺術是結合微創技術和影像學技術所制定的一種急性膽囊炎新型手術治療方式，近年來已在一部分醫院得到開展應用[6]。為明確該種手術方式治療老年急性膽囊炎的臨床療效，本次我院選取2014年11月～2016年10月期間收治的94例老年急性膽囊炎患者作為研究對象進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析我院2014年11月～2016年10月期間收治的94例老年急性膽囊炎患者作為研究對象。納入標準：（1）經臨床常規檢查和影像學檢查明確診斷為急性膽囊炎；（2）年齡>60周歲；（3）接受超聲引導下膽囊穿刺造瘺術治療或接受外科手術治療或接受保守治療；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）同時合并患有其他嚴重器質性疾病；（2）免疫系統功能異常。根據患者選擇治療方式的不同將94例患者分為造瘺術組、外科手術組和保守組。造瘺術組共34例患者，其中男19例，女15例，年齡62～80歲，平均（71.96±4.07）歲。外科手術組共31例患者，其中男18例，女13例，年齡61～78歲，平均（72.04±4.11）歲。保守組共29例患者，男女比例為15∶14，年齡62～81歲，平均（71.90±4.17）歲。對三組患者的一般資料進行統計分析，結果顯示三組患者的一般資料基本均衡（P>0.05），具有可比性。本次研究在醫院倫理委員會批準的前提下開展。

1.2 治療方法

1.2.1 造瘺術組 造瘺術組患者接受超聲引導下膽囊穿刺造瘺術治療，術前對患者實施超聲檢查，了解患者膽囊所在位置、大小及膽囊周圍器官和組織的情況，典型病例超聲檢查結果見封三圖7、圖8。根據超聲檢查結果確定穿刺點，并測量穿刺點至膽囊的距離，然后確定向膽囊穿刺的方向。取患者右側腋前線或腋中線第7～8肋間或8～9肋間作為體表穿刺點，常規消毒手術視野后，經超聲檢查再次對膽囊進行定位，使用2%利多卡因進行局部浸潤麻醉，使用尖頭手術刀將患者皮膚戳破，在超聲引導下使用8F一次性使用引流導管（巴德醫療科技上海有限公司）穿刺進入膽囊內，將針芯拔出，回抽有膽汁流出后，然后送入導管，適當調整，使導管在膽囊內呈袢狀，并使用膠貼進行妥善固定。術后2周經造瘺引流管進行導管造影，膽囊管通暢的患者與術后3～4周經引流管拔除，若患者膽囊管或膽總管不通，擇期行膽囊切除術治療。

1.2.2 外科手術組 外科手術組患者接受膽囊切除術治療，麻醉方式為全身麻醉，患者取平臥位，通過氣管插管方式建立CO2氣腹，腹壓保持在1.33～1.87 kPa。置入腹腔鏡后在腹腔鏡的引導下探查患者膽囊三角區以及腹腔內的情況，明確具體情況后，在腹腔鏡直視下降膽囊分離、切除，術后給予患者常規抗感染治療。

1.2.3保守組 保守組患者接受保守治療，具體采取的治療措施包括禁食、補液、糾正水電解質紊亂、給予心肺功能支持等，若患者合并感染，立即進行病原菌鑒定，根據鑒定結果選擇合適的抗菌藥物對患者實施抗感染治療。

1.3 觀察指標

（1）炎癥得到控制時間；（2）并發癥情況；（3）疾病治療總有效率；（4）住院時間；（5）治療費用。

1.4 療效判定標準

本研究根據臨床癥狀變化及影像學檢查結果對三組患者臨床治療效果進行基本治愈、有效和無效三級評價。（1）基本治愈：患者惡心、嘔吐、腹痛等臨床癥狀基本消失，影像學檢查結果顯示無炎性病灶或炎性病灶基本吸收；（2）有效：患者上述臨床癥狀明顯減輕，影像學檢查結果炎性病灶明顯縮小；（3）無效：患者疾病的臨床癥狀無明顯改善或并發其他嚴重并發癥或死亡。疾病治療總有效率=（基本治愈例數+有效例數）/總例數×100%[7]。

1.5 統計學方法

本研究基于統計學軟件（版本SPSS22.0）建立數據分析模型，計量資料均以均數±標準差（x±s）描述，采用獨立樣本t檢驗，采用方差F檢驗多樣本差異，計數資料均以[n（%）]的形式描述，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的炎癥控制情況比較

造瘺術組患者炎癥得到控制時間與外科手術組比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組均較保守組早（P<0.05），見表1。

2.2 三組患者并發癥發生情況比較

顯示造瘺術組患者并發癥發生率為5.88%，低于外科手術組的22.58%和保守組的31.03%（P<0.05），外科手術組患者并發癥發生率與保守組比較也存在明顯差異（P<0.05），見表2。

2.3 三組患者疾病治療總有效率比較

造瘺術組患者的治療總有效率為94.12%，與外科手術組的93.55%比較無顯著性差異（P>0.05），明顯高于保守組的68.97%（P<0.05），外科手術組與保守組并發癥發生率比較存在明顯差異（P<0.05），見表3。

2.4 三組患者住院時間、治療費用比較

造瘺術組患者住院時間明顯短于外科手術組和保守組（P<0.05），保守組患者住院時間最長，三組患者治療費用比較不存在明顯差異（P>0.05），見表4。endprint

3 討論

長期臨床觀察發現，老年人群膽總管彈性及Oddi括約肌的彈性明顯減弱，發生急性膽囊炎后較青中年患者更易發生膽道逆行感染[7-8]。此外，老年人群多合并患有基礎疾病，因此發生急性膽囊炎后的病死率更高[9-11]。早期，有國內臨床研究報道老年急性膽囊炎患者的病死率高達15%，但若能平穩度過疾病急性期，則病死率可降低至0.7%～2.0%，而決定患者能夠平穩度過疾病急性期的關鍵因素之一就是治療方式的選擇[12]。早期藥物保守治療和開放性手術治療是我國臨床治療急性膽囊炎患者的常用方法，保守治療起效相對緩慢，療效不及手術治療。開放性手術治療主要是通過外科手術方式摘除膽囊，該種治療方式雖然具有良好的療效，但創傷性大，患者術后并發癥發生率高，需要的恢復時間較長，且一部分老年患者機體難以耐受[13-14]。

伴隨著外科手術治療技術和微創技術的不斷發展和進步，腹腔鏡技術在急性膽囊炎患者的臨床治療中得到應用，腹腔鏡下膽囊摘除術有效降低了傳統開放式手術治療方式的創傷性，安全性較高[15-16]。繼腹腔鏡技術后，超聲引導下膽囊穿刺造瘺術也被發明和應用，該種治療方式與傳統開放手術和經腹腔鏡下膽囊摘除術比較存在的主要差異為通過膽囊穿刺造瘺能夠降低患者的膽囊摘除率，創傷性更小[17]。目前，膽囊造瘺穿刺的路徑主要有兩種，一種為經皮經腹膽囊造瘺，一種為經肝膽囊穿刺[18]。前者穿刺路徑不經過肝臟，不易引起肝臟出血，但引流管不易固定，引流過程中較易發生導管滑脫和移位[19]。后者穿刺操作簡單，成功率高，引流管易固定，不易發生滑脫和移位，但穿刺路徑經過肝臟，可能引發肝臟出血[20]。我院總結臨床實踐經驗發現，經肝膽囊穿刺的風險事件發生率與手術醫師的操作水平有關，手術醫師術中穿刺經過肝臟時盡量避開膽管和較大的血管即可有效避免出血的發生。

本次研究我院對造瘺術組患者實施超聲引導下膽囊穿刺造瘺術治療，穿刺途徑均為經肝膽囊穿刺，并對該組患者的臨床療效與外科手術組患者和保守組進行比較。由上文表1和表2數據可知，造瘺術組患者的炎癥開始控制時間最早，并發癥發生率低于外科手術組和保守組，表明超聲引導下膽囊穿刺造瘺術療效發揮迅速，手術治療的安全性高。造瘺術組的治療總有效率與外科手術組比較無明顯差異，明顯高于保守組，表明超聲引導下膽囊穿刺造瘺術和外科手術治療急性膽囊炎均可獲得可靠療效。由上文表4數據可知，造瘺術組患者的住院時間較其他兩組患者短，三組患者治療費用比較無明顯差異，表明造瘺術術后康復較外科手術快，且不會明顯增加患者醫療費用。

綜上所述，超聲引導下膽囊穿刺造瘺術治療老年急性膽囊炎，并發癥少，療效可靠，術后恢復快，能夠有效減輕患者經濟負擔，值得在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2017-08-08）endprint